Terapia Manipulativa para Dor Lombar: Será que Estudos com Maior Risco de Viés Exageram os Benefícios?

 A terapia manipulativa vertebral (Spinal Manipulative Therapy – SMT) é uma das intervenções mais estudadas no tratamento da dor lombar. Ao longo das últimas décadas, centenas de ensaios clínicos foram publicados, diversas revisões sistemáticas foram realizadas e inúmeras diretrizes clínicas passaram a incluir a manipulação vertebral entre as opções terapêuticas para pacientes selecionados.

Mas existe uma pergunta que raramente chega ao consultório:

Até que ponto os resultados desses estudos são influenciados pela qualidade metodológica das pesquisas?

Em outras palavras:

Será que estudos com maior risco de viés tendem a superestimar os efeitos da manipulação vertebral?

Foi justamente essa questão que motivou um interessante protocolo de pesquisa publicado recentemente, intitulado "The association between risk of bias and effect sizes of spinal manipulative therapy in low back pain trials: meta-epidemiological protocol."

Embora o estudo ainda não apresente resultados finais, sua proposta merece atenção porque aborda um dos pilares da prática baseada em evidências: a confiabilidade das evidências disponíveis.

Nem toda evidência possui o mesmo peso

Na prática baseada em evidências, costuma-se dizer que "o melhor estudo vence".

Na realidade, isso nem sempre acontece.

Dois ensaios clínicos podem investigar exatamente a mesma intervenção, mas produzir resultados completamente diferentes dependendo da qualidade metodológica empregada.

Alguns fatores que podem introduzir vieses incluem:

• randomização inadequada;
• falhas na ocultação da alocação;
• ausência de cegamento quando possível;
• perdas importantes durante o acompanhamento;
• análise estatística inadequada;
• relato seletivo de desfechos;
• conflitos de interesse.

Esses problemas podem aumentar artificialmente os efeitos observados, fazendo com que uma intervenção pareça mais eficaz do que realmente é.

O que é risco de viés?

Risco de viés não significa fraude científica.

Também não significa que um estudo esteja necessariamente errado.

O conceito refere-se à probabilidade de que aspectos metodológicos tenham influenciado os resultados.

Quanto maior o risco de viés, menor a confiança de que os efeitos observados representem o verdadeiro efeito da intervenção.

Por isso, atualmente, praticamente todas as revisões sistemáticas de alta qualidade utilizam ferramentas padronizadas para avaliar o risco de viés de cada estudo incluído.

Entre elas, destaca-se a ferramenta RoB 2 (Risk of Bias 2), desenvolvida pela Colaboração Cochrane.

Por que estudar especificamente a manipulação vertebral?

A manipulação vertebral apresenta características que tornam sua investigação particularmente desafiadora.

Diferentemente de um medicamento, é praticamente impossível cegar completamente o terapeuta que realiza a técnica.

Além disso:

• as expectativas do paciente podem influenciar os resultados;
• a experiência do terapeuta varia entre os estudos;
• diferentes técnicas recebem o mesmo nome de "manipulação";
• protocolos de tratamento costumam ser bastante heterogêneos.

Essas características aumentam a importância de compreender como a qualidade metodológica influencia os resultados encontrados na literatura.

O que é um estudo metaepidemiológico?

Ao contrário de uma revisão sistemática tradicional, um estudo metaepidemiológico não busca responder se uma intervenção funciona.

Seu objetivo é investigar como características metodológicas dos estudos influenciam seus resultados.

Neste protocolo, os autores pretendem avaliar se ensaios clínicos com maior risco de viés apresentam tamanhos de efeito maiores para:

• redução da dor;
• melhora funcional;
• incapacidade;
• recuperação clínica.

Em outras palavras, eles não estão avaliando apenas a manipulação vertebral.

Estão avaliando a qualidade das pesquisas sobre manipulação vertebral.

Como o estudo será realizado?

Os pesquisadores planejam reunir ensaios clínicos randomizados sobre terapia manipulativa para dor lombar e extrair informações referentes a:

• intensidade da dor;
• incapacidade funcional;
• características dos participantes;
• tipo de intervenção;
• comparadores utilizados;
• tempo de acompanhamento;
• domínios de risco de viés avaliados pelo RoB 2.

Posteriormente, utilizarão análises estatísticas para verificar se estudos classificados com maior risco de viés apresentam efeitos sistematicamente maiores do que aqueles considerados metodologicamente mais robustos.

Essa abordagem pode ajudar a entender se parte da eficácia observada na literatura decorre da própria intervenção ou de limitações metodológicas dos estudos.

Por que isso é importante para quem atende pacientes?

Imagine dois estudos.

No primeiro, a manipulação reduz significativamente a dor.

No segundo, o efeito é pequeno.

Se o primeiro apresenta alto risco de viés e o segundo possui metodologia rigorosa, qual deles merece maior confiança?

Provavelmente o segundo.

Esse tipo de análise ajuda clínicos, pesquisadores e elaboradores de diretrizes a interpretar melhor a literatura científica.

Não basta perguntar:

"O estudo mostrou benefício?"

Também é preciso perguntar:

"Quão confiável é esse benefício?"

O risco de viés não invalida uma intervenção

Este é um ponto importante.

Caso o estudo demonstre que pesquisas com maior risco de viés apresentam efeitos maiores, isso não significará que a manipulação vertebral não funciona.

Significará apenas que devemos interpretar os resultados com maior cautela.

Aliás, a própria literatura contemporânea já mostra que a manipulação vertebral apresenta benefícios modestos para muitos pacientes com dor lombar, especialmente quando integrada a uma abordagem multimodal envolvendo educação, exercícios e estratégias de autocuidado.

O verdadeiro impacto deste estudo será ajudar a estimar com maior precisão o tamanho real desse benefício.

O que isso ensina sobre prática baseada em evidências?

Uma das maiores lições da medicina baseada em evidências é que nem toda publicação merece o mesmo grau de confiança.

A qualidade metodológica importa.

Ensaios clínicos rigorosos reduzem a probabilidade de resultados falsamente positivos.

Por isso, quando lemos um artigo científico, devemos ir além do resumo e perguntar:

• Como foi feita a randomização?
• Houve perdas importantes?
• Os desfechos foram previamente registrados?
• O risco de viés foi baixo?
• Os resultados são consistentes com outras pesquisas?

Responder a essas perguntas faz parte do raciocínio crítico que diferencia o consumo passivo da literatura da verdadeira prática baseada em evidências.

A grande mensagem

A discussão sobre terapia manipulativa não deve girar apenas em torno da pergunta:

"Funciona ou não funciona?"

Uma pergunta ainda mais importante é:

"Quão confiáveis são as evidências que sustentam essa resposta?"

O protocolo metaepidemiológico apresentado pelos autores representa um passo importante para aumentar a qualidade da pesquisa em terapia manual.

Ao investigar a relação entre risco de viés e tamanho do efeito, ele poderá ajudar a construir estimativas mais precisas sobre os reais benefícios da manipulação vertebral na dor lombar.

Para o clínico, a mensagem permanece clara:

A manipulação vertebral pode ser uma ferramenta útil para pacientes selecionados, mas deve sempre ser interpretada dentro do contexto das melhores evidências disponíveis, integrada ao raciocínio clínico e associada a intervenções que promovam autonomia, movimento e recuperação funcional.

Porque, na prática baseada em evidências, não basta saber o que funciona.

É preciso saber o quanto podemos confiar nas evidências que dizem que funciona.

Referência

de Luca K, Hancock MJ, He Y, et al. The association between risk of bias and effect sizes of spinal manipulative therapy in low back pain trials: meta-epidemiological protocol. BMJ Open. 2025;15:e098774. doi:10.1136/bmjopen-2025-098774.

Prof Leonardo Nascimento, Ft Msc DO PhD
Fisioterapeuta
Osteopata
Pós-graduado em Fisioterapia Ortopédica e Desportiva pela UNICID/SP
Especialista em Terapia Manual e Postural pela Cesumar/PR
Especialista em Osteopatia pela Universidade Castelo Branco/RJ
Osteopata Certificado pela Escola de Madrid
Professor da Escola de Madrid Internacional
Mestre em Ciências da Reabilitação – USP
Diplomado em Osteopatia pela SEFO (Scientific European Federation Osteopaths)
Doutor em Neurociências e Comportamento - FMUSP
Estudioso da área de palpação e sensibilidade manual tátil no Laboratório de Fisioterapia e Comportamento na Universidade de São Paulo – USP
Colaborador do DO-Touch (American Osteopathic Association)
Coordenador de Grupos de Pesquisa da Escola de Madrid Internacional
Host do Podcast Osteopatia Científica
Revisor de Periódicos de Fisioterapia e Osteopatia