O teste de discriminação de dois pontos melhora com o tempo de prática?

Um método clássico de determinação da sensibilidade tátil funcional é o teste de discriminação de dois pontos (DDP), realizado com um instrumento rígido de pontas arranjadas em pares em diferentes distâncias para serem levemente pressionadas sobre a região avaliada.

O teste de DDP é frequentemente realizado junto com os testes de monofilamentos e de percepção de vibração e está incluído em alguns protocolos de avaliação da sensibilidade cutânea. Dentre essas três metodologias, a de DDP é a única que apresenta aparato de fácil utilização clínica e baixo custo.

Durante o teste de DDP, o sujeito avaliado tenta determinar se uma ou duas pontas tocam a região pressionada. Quanto menor a distância detectada entre duas pontas, maior a densidade de inervação de fibras de adaptação lenta e de receptores cutâneos funcionalmente presentes. O teste é um dos mais utilizados para avaliar a sensibilidade da mão após cirurgias e intervenções ortopédicas, e seus resultados têm sido relacionados à habilidade de realização de tarefas motoras porém, quando falamos de terapias manuais, osteopatiae quiropraxia será que esse teste pode gerar diferenças entre estudantes e formados ou apresentar alguma diferença ao longo da formação em forma de curva de aprendizagem?

Existem algumas controvérsias sobre a reprodutibilidade do teste de DDP devido à carência de padronização da pressão aplicada durante o teste. Uma forma de contornar esse problema é aplicar uma força muito leve no discriminador durante o teste (10 g a 15 g), a qual corresponde à força produzida pelo próprio peso do discriminador. Além disso, é importante que a pressão das duas pontas seja aplicada de forma simultânea, pois pequenas diferenças no tempo de aplicação podem gerar resultados distintos na percepção.

 Existem estudos sobre a reprodutibilidade do teste de DDP em membros superiores, os quais indicam resultados, um dos estudos reportou que o teste de DDP não apresenta resultados confiáveis em indivíduos saudáveis, que é a nossa população de interesse ¹.

Alguns estudos foram realizado desde 2002 para veriricar diferenças entre a acuidade tátil dos dedos medidos em diferentes estágios em um curso de treinamento de quiropraxia.

Em um primeiro estudo de Chandhok et al, 2002, o autor descreve que os limiares de discriminação em dois pontos (DDP) para a pele dos dedos índice dominantes e não dominantes e o antebraço dominante foram medidos em 74 indivíduos retirados dos 5 anos de um curso de quiropraxia. As medições foram feitas com calibradores de engenharia eletrônica modificados montados em um braço de alavanca, o que permitiu que os pontos baixassem sobre a pele com uma pressão constante (que foi um ponto levantado como fator limitante e muito bem neutralizado pelo autor).

Os alunos nos anos 4 e 5 do curso apresentaram valores-limite médios significativamente menores de DDP (P <0,05 mm) e os dedos índices dominantes (ano 5: 1,39 +/- 0,06 mm) e não dominantes (1,50 +/- 0,08 mm) em comparação com os alunos no ano 1 (média dominante, 1,66 +/- 0,09 mm, média não-dominante, 1,80 +/- 0,10 mm).

Não houve diferença significativa entre os limiares de DDP medidos no antebraço de qualquer um dos grupos. Quando os dados de todos os 5 anos foram agrupados, os limites de DDP para o dedo indicador dominante (média 1,52 +/- 0,035 mm) foram significativamente menores (P <.0001) do que para o não-dominante dedo (significa 1,65 +/- 0,038 mm, n = 74).

Um outro estudo de Foster et al, 2004iInvestigou as diferenças na discriminação cutânea de 2 pontos e sensibilidade palpatória em diferentes estágios em um curso de treinamento de quiropraxia e em profissionais de quiropraxia formados.

Foram medidos em 102 indivíduos tomados do primeiro e último ano de um curso de quiropraxia (estudantes do primeiro (controle) e do quinto ano) e quiropatas formados. As medidas de discriminação em dois pontos foram obtidas aplicando compassos de calibre de engenharia eletrônica modificados montados em um braço de alavanca, o que permitiu que os pontos fossem baixados sobre a pele a uma taxa e pressão constantes (novamente!).

Observou-se uma redução estatisticamente significativa nos limiares de discriminação de 2 pontos entre estudantes de quiropraxia de primeiro ano (grupo de controle) e quinto ano (P <0,001), mas não entre o grupo do quinto ano e os formados.

Observou-se um aumento progressivo na sensibilidade palpatória – curva de aprendizagem e uma diferença significativa no limiar palpatório também foi encontrada entre estudantes de primeiro ano e quiropráticos (P <0,05).

O último estudo que falou desse tema foi o de Dane et al, 2017 que teve como objetivo investigar se houve diferenças na discriminação em dois pontos (DDP) dos dedos entre os alunos em diferentes estágios de um programa de formação em quiropraxia.

Este estudo mediu os limiares de DDP para o dedo indicador dominante e não dominante e o antebraço dominante e não dominante ( o antebraço foi utilizado como ferramenta de normalização ou seja, não recebeu treinamento no período) em grupos de estudantes em um programa de quiropraxia de 4 anos na Universidade Médica Internacional em Kuala Lumpur, Malásia.

As medições foram feitas usando compassos de calibre digitais montados em uma balança modificada (novamente igualando a pressão exercida). Foram feitas comparações grupais entre estudantes para cada ano do programa (anos 1, 2, 3 e 4).

O limite médio de DDP do dedo indicador foi maior nos alunos que estavam nos grupos mais avançados. Os valores médios dominantes para o ano 1 foram 2,93 ± 0,04 mm e 1,69 ± 0,02 mm no ano 4. Houve diferenças significativas nos locais de dedo (P <0,05) entre os grupos de todo o ano em relação ao ano 1.

Não houve diferenças significativas medidas no antebraço dominante entre grupos de qualquer ano (P = 0,08). Os dedos não-dominantes dos grupos de ano 1, 2 e 4 apresentaram melhor DDP em comparação com o dedo dominante.

Houve diferença significativa (P = 0,005) entre os dedos não-dominantes (1,93 ± 1,15) e dominantes (2,27 ± 1,14) quando todos os grupos foram combinados (n = 104).

Os resultados demonstram que a acuidade tátil dos alunos nos últimos anos do curso é maior que a dos alunos no primeiro ano. Isso pode ser o resultado do treinamento intensivo em técnicas palpatórias que os alunos recebem durante o curso.

O segundo estudo afirma que essas investigações apoiam a pesquisa anterior de que a discriminação em 2 pontos melhorou através do programa de treinamento de quiropraxia, mas que isso não parece ser retido após formados ou seja, depois de formar não se treina mais a palpação.

Por Leonardo Nascimento, Ft Msc DO

Fisioterapeuta

Pós graduado em Fisioterapia Ortopédica e Desportiva pela UNICID/SP

Especialista em Terapia Manual e Postural pela Cesumar/PR

Especialista em Osteopatia pela Universidade Castelo Branco/RJ

Osteopata Certificado pela Escola de Madrid

Professor e Coordenador da Escola de Madrid

Mestre e Doutorando em Ciências da Reabilitação – USP

Diplomado em Osteopatia pela SEFO (Scientific European Federation Osteopaths)

É um estudioso da área de palpação e sensibilidade manual tátil no Laboratório de Fisioterapia e Comportamento na Universidade de São Paulo – USP

Bibliografia

1. Rozental TD, Beredjiklian PK, Guyette TM, Weiland AJ. Intra- and interobserver reliability of sensibility testing in asymptomatic individuals. Ann Plast Surg. 2000;44(6):605-9.

2. Chandhok PS, Bagust J..Differences between the cutaneous two-point discrimination thresholds of chiropractic students at different stages in a 5-year course. J Manipulative Physiol Ther. 2002 Oct;25(8):521-5

3. Foster IE, Bagust J. Cutaneous two-point discrimination thresholds and palpatory sensibility in chiropractic students and field chiropractors. J Manipulative Physiol Ther. 2004 Sep;27(7):466-71.

4. Dane AB, Teh E, Reckelhoff KE, Ying PK.Differences of Cutaneous Two-Point Discrimination Thresholds Among Students in Different Years of a Chiropractic Program. J Manipulative Physiol Ther. 2017 Oct 24. pii: S0161-4754(16)30130-0. doi: 10.1016/j.jmpt.2017.06.011. [Epub ahead of print]