Neuralgia do Trigêmeo: Os Avanços no Diagnóstico e Tratamento que Todo Fisioterapeuta e Osteopata Deveriam Conhecer

 Poucas condições dolorosas são tão incapacitantes quanto a neuralgia do trigêmeo (NT). Descrita há séculos como uma das dores mais intensas que um ser humano pode experimentar, essa condição frequentemente leva pacientes a evitarem atividades simples como falar, mastigar, escovar os dentes ou até sentir o vento tocar o rosto.

Apesar de sua apresentação clínica clássica, a neuralgia do trigêmeo ainda é confundida com disfunções temporomandibulares (DTM), dores odontológicas, cefaleias e outras síndromes de dor orofacial. Como consequência, muitos pacientes passam meses ou anos recebendo tratamentos inadequados antes de obter o diagnóstico correto.

Foi justamente para reunir os avanços mais recentes sobre esse tema que pesquisadores publicaram o artigo "Advances in diagnosis and treatment of trigeminal neuralgia", uma revisão abrangente que sintetiza as principais evidências sobre fisiopatologia, diagnóstico e opções terapêuticas da neuralgia do trigêmeo.

O trabalho reforça uma mensagem essencial para quem atua com pacientes musculoesqueléticos:

Nem toda dor facial é musculoesquelética.

Saber reconhecer os sinais de uma neuralgia do trigêmeo é tão importante quanto dominar as técnicas de terapia manual.

O que é a neuralgia do trigêmeo?

A neuralgia do trigêmeo é uma síndrome neuropática caracterizada por episódios recorrentes de dor intensa, súbita e de curta duração, distribuída ao longo de um ou mais ramos do nervo trigêmeo.

Os pacientes costumam descrever a dor como:

• choque elétrico;
• facada;
• descarga elétrica;
• pontada extremamente intensa;
• dor lancinante.

Os episódios geralmente duram de poucos segundos até cerca de dois minutos e podem ocorrer dezenas ou até centenas de vezes ao longo do dia.

Entre as crises, muitos pacientes permanecem completamente assintomáticos, embora alguns apresentem dor contínua associada.

O nervo trigêmeo

O nervo trigêmeo (V par craniano) é o principal nervo sensitivo da face e também participa do controle motor dos músculos da mastigação.

Ele possui três divisões principais:

• V1 – Oftálmica: testa, olhos e couro cabeludo anterior;
• V2 – Maxilar: bochecha, nariz, lábio superior e dentes superiores;
• V3 – Mandibular: mandíbula, dentes inferiores, língua (sensibilidade geral) e músculos mastigatórios.

Na maioria dos casos, a neuralgia acomete os ramos V2 e V3, sendo o envolvimento isolado do ramo oftálmico menos frequente.

O que causa a neuralgia do trigêmeo?

A principal causa da neuralgia clássica é a compressão vascular da raiz do nervo trigêmeo, geralmente por uma artéria ou, menos frequentemente, por uma veia.

Essa compressão crônica provoca:

• desmielinização focal;
• aumento da excitabilidade neuronal;
• geração de impulsos ectópicos;
• transmissão anormal entre fibras nervosas.

Esse mecanismo explica por que estímulos normalmente inofensivos passam a desencadear crises intensas de dor.

Além da forma clássica, existem outras apresentações:

• neuralgia secundária à esclerose múltipla;
• tumores da fossa posterior;
• malformações vasculares;
• lesões compressivas;
• causas idiopáticas.

Por isso, nem todo paciente com neuralgia do trigêmeo apresenta exatamente a mesma etiologia.

Como é feito o diagnóstico?

O diagnóstico continua sendo essencialmente clínico.

A Classificação Internacional das Cefaleias (ICHD-3) descreve critérios bastante específicos.

Os principais elementos incluem:

• dor unilateral;
• crises recorrentes;
• duração entre frações de segundo e dois minutos;
• intensidade severa;
• caráter em choque elétrico;
• desencadeada por estímulos triviais.

Entre os chamados gatilhos, destacam-se:

• escovar os dentes;
• mastigar;
• falar;
• barbear-se;
• aplicar maquiagem;
• tocar levemente a pele;
• exposição ao vento.

Esses estímulos ativam as chamadas zonas-gatilho, extremamente características da doença.

O papel da ressonância magnética

Embora o diagnóstico seja clínico, a ressonância magnética desempenha papel fundamental.

Ela permite:

• identificar compressão neurovascular;
• excluir tumores;
• investigar placas de esclerose múltipla;
• avaliar outras causas estruturais.

Atualmente, protocolos específicos com sequências de alta resolução aumentaram significativamente a capacidade de visualizar o conflito neurovascular.

Isso auxilia tanto no diagnóstico quanto no planejamento cirúrgico.

Neuralgia do trigêmeo ou DTM?

Essa talvez seja uma das maiores dificuldades na prática clínica.

Pacientes com neuralgia frequentemente procuram:

• fisioterapeutas;
• osteopatas;
• dentistas;
• cirurgiões bucomaxilofaciais.

Entretanto, existem diferenças importantes.

Na DTM muscular:

• a dor costuma durar minutos ou horas;
• piora com sobrecarga funcional;
• há sensibilidade muscular à palpação;
• movimentos mandibulares reproduzem os sintomas.

Na neuralgia do trigêmeo:

• a dor dura segundos;
• é extremamente intensa;
• ocorre em choques;
• possui gatilhos cutâneos específicos;
• geralmente não apresenta dor muscular significativa à palpação.

Confundir essas condições pode atrasar o tratamento adequado por longos períodos.

O tratamento medicamentoso

A revisão reforça que a carbamazepina continua sendo o tratamento farmacológico de primeira linha.

Seu mecanismo reduz a excitabilidade neuronal, diminuindo a frequência das crises.

Outra opção amplamente utilizada é:

• oxcarbazepina.

Quando esses medicamentos não são tolerados ou apresentam resposta insuficiente, outras alternativas incluem:

• lamotrigina;
• baclofeno;
• gabapentina;
• pregabalina;
• toxina botulínica em casos selecionados.

A escolha depende do perfil clínico, dos efeitos adversos e da resposta individual do paciente.

Quando considerar cirurgia?

Pacientes que não respondem adequadamente ao tratamento medicamentoso podem ser candidatos a procedimentos cirúrgicos.

A principal opção continua sendo a descompressão microvascular, especialmente quando há compressão vascular evidente.

Outras alternativas incluem:

• rizotomia por radiofrequência;
• compressão por balão;
• rizólise com glicerol;
• radiocirurgia estereotáxica (Gamma Knife).

Cada técnica apresenta vantagens, limitações e diferentes perfis de risco.

A decisão deve ser individualizada.

Existe espaço para a fisioterapia ou osteopatia?

Essa é uma pergunta frequente.

A resposta é: sim, mas com limites bem definidos.

Até o momento, não existem evidências robustas de que terapia manual, manipulação cervical ou técnicas osteopáticas tratem diretamente a neuralgia do trigêmeo.

No entanto, esses profissionais podem contribuir em diversas situações:

• identificação precoce dos sinais de alerta;
• diagnóstico diferencial com DTM e dor miofascial;
• manejo de disfunções musculoesqueléticas associadas;
• educação do paciente;
• encaminhamento adequado ao neurologista ou neurocirurgião quando necessário.

O maior benefício talvez não esteja em tratar a neuralgia em si, mas em evitar que o paciente permaneça sendo tratado por uma condição que ele não possui.

O que esse estudo muda na prática clínica?

A principal contribuição da revisão é reforçar que o diagnóstico da neuralgia do trigêmeo tornou-se mais preciso graças ao avanço dos critérios clínicos e das técnicas de imagem.

Além disso, novas opções farmacológicas e procedimentos menos invasivos ampliaram significativamente as possibilidades terapêuticas.

Para quem atua com dor musculoesquelética, o estudo também traz uma importante lição:

Nem toda dor facial responde à terapia manual.

Reconhecer os limites da própria atuação faz parte da prática baseada em evidências.

A grande mensagem

O artigo "Advances in diagnosis and treatment of trigeminal neuralgia" mostra que a neuralgia do trigêmeo continua sendo uma condição desafiadora, mas cujo manejo evoluiu consideravelmente nos últimos anos.

Hoje compreendemos melhor sua fisiopatologia, dispomos de exames mais sensíveis e contamos com tratamentos farmacológicos e cirúrgicos mais eficazes.

Para fisioterapeutas e osteopatas, talvez a maior mensagem seja outra.

O verdadeiro especialista não é aquele que tenta tratar todas as dores.

É aquele que sabe identificar quando a dor não pertence ao seu campo de atuação.

Em uma época em que explicações simplistas ainda circulam nas redes sociais, reconhecer uma neuralgia do trigêmeo e encaminhar corretamente o paciente pode representar muito mais benefício do que qualquer técnica manual.

A excelência clínica não está apenas em saber tratar.

Está, sobretudo, em saber diagnosticar.

Referência

Bendtsen L, Zakrzewska JM, Heinskou TB, et al. Advances in diagnosis and treatment of trigeminal neuralgia.Nature Reviews Neurology. 2020;16(12):673-684. doi:10.1038/s41582-020-0395-2.

Prof Leonardo Nascimento, Ft Msc DO PhD
Fisioterapeuta
Osteopata
Pós-graduado em Fisioterapia Ortopédica e Desportiva pela UNICID/SP
Especialista em Terapia Manual e Postural pela Cesumar/PR
Especialista em Osteopatia pela Universidade Castelo Branco/RJ
Osteopata Certificado pela Escola de Madrid
Professor da Escola de Madrid Internacional
Mestre em Ciências da Reabilitação – USP
Diplomado em Osteopatia pela SEFO (Scientific European Federation Osteopaths)
Doutor em Neurociências e Comportamento - FMUSP
Estudioso da área de palpação e sensibilidade manual tátil no Laboratório de Fisioterapia e Comportamento na Universidade de São Paulo – USP
Colaborador do DO-Touch (American Osteopathic Association)
Coordenador de Grupos de Pesquisa da Escola de Madrid Internacional
Host do Podcast Osteopatia Científica
Revisor de Periódicos de Fisioterapia e Osteopatia