O Músculo Pterigoideo Lateral nas Disfunções Temporomandibulares: O que a Ressonância Magnética Realmente nos Mostra?

 

O músculo pterigoideo lateral (lateral pterygoid muscle – LPM) ocupa uma posição quase "mítica" dentro da Disfunção Temporomandibular (DTM). Durante muitos anos, alterações nesse músculo foram apontadas como responsáveis por deslocamentos do disco articular, limitação da abertura bucal e dores na articulação temporomandibular (ATM).

Mas existe um problema importante: o pterigoideo lateral é um dos músculos mais difíceis de serem avaliados clinicamente.

Por estar profundamente localizado na fossa infratemporal, sua palpação direta é praticamente impossível. Ainda assim, muitos profissionais afirmam diagnosticar espasmos, hipertonias ou fraquezas desse músculo apenas com o exame físico.

Foi justamente diante dessa dificuldade que surgiu o estudo "Evaluation of the Lateral Pterygoid Muscle Using Magnetic Resonance Imaging", publicado na revista Dentomaxillofacial Radiology. O objetivo foi investigar como a ressonância magnética pode visualizar o músculo pterigoideo lateral e verificar se alterações estruturais apresentam relação com os sinais e sintomas da DTM. 

O trabalho traz uma importante reflexão sobre os limites da avaliação clínica e sobre o papel da imagem no entendimento da fisiopatologia das DTMs.

Por que o pterigoideo lateral desperta tanto interesse?

O pterigoideo lateral possui uma anatomia singular.

Diferentemente da maioria dos músculos mastigatórios, parte de suas fibras superiores se insere na cápsula articular e no disco da ATM, enquanto suas fibras inferiores se inserem no colo da mandíbula.

Essa disposição anatômica faz com que ele participe de movimentos como:

• abertura da boca;
• protrusão mandibular;
• lateralidade;
• estabilização dinâmica da ATM;
• controle do posicionamento do disco articular.

Por essa razão, há décadas se discute se alterações nesse músculo poderiam contribuir para o desenvolvimento das DTMs. 

Como o estudo foi realizado?

Os pesquisadores avaliaram 50 participantes, totalizando 100 articulações temporomandibulares, por meio de ressonância magnética.

O grupo foi dividido em:

• 35 indivíduos com sinais e sintomas de DTM;
• 15 indivíduos sem sintomas, utilizados como grupo controle.

Além da avaliação clínica, foram obtidas imagens em diferentes planos para analisar:

• espessura do músculo;
• altura;
• morfologia;
• inserções;
• possíveis alterações estruturais;
• relação com o disco articular.

Os autores também investigaram a presença de sintomas como:

• dor;
• estalidos articulares;
• bruxismo;
• cefaleia;
• limitação funcional. 

A ressonância realmente consegue avaliar o músculo?

Sim.

O estudo demonstrou que as imagens sagitais oblíquas e axiais foram as que melhor permitiram visualizar o músculo pterigoideo lateral.

Essas projeções possibilitaram analisar simultaneamente:

• o músculo;
• o disco articular;
• o côndilo mandibular;
• a fossa mandibular;
• suas relações anatômicas.

Isso reforça a importância da ressonância magnética como o principal método de imagem para investigação das estruturas moles da ATM. 

Quais alterações foram encontradas?

Os pesquisadores observaram algumas alterações estruturais no músculo, incluindo:

• hipertrofia;
• atrofia;
• contratura.

Também identificaram alterações articulares frequentemente associadas às DTMs, como:

• deslocamento do disco;
• hipermobilidade;
• hipomobilidade da ATM.

Esses achados apareceram com maior frequência nos indivíduos sintomáticos, mas um aspecto chamou bastante atenção.

Algumas alterações musculares também estavam presentes em pessoas completamente assintomáticas. 

O que isso significa?

Esse talvez seja o principal ensinamento do estudo.

Encontrar uma alteração na imagem não significa, automaticamente, que ela seja a causa da dor.

Da mesma forma que ocorre na coluna lombar, no ombro e no joelho, alterações estruturais podem existir sem produzir sintomas.

Portanto, visualizar uma atrofia ou uma contratura do pterigoideo lateral na ressonância não autoriza concluir que essa seja a origem do problema clínico.

A imagem precisa ser interpretada dentro do contexto do paciente.

O mito da palpação do pterigoideo lateral

Talvez uma das maiores implicações clínicas desse trabalho seja colocar em perspectiva uma prática ainda bastante difundida.

Diversos cursos ensinam que é possível diagnosticar espasmos ou tensão do pterigoideo lateral por meio da palpação intraoral.

Entretanto, do ponto de vista anatômico, isso é extremamente improvável.

A própria introdução do estudo reforça que a cabeça inferior do pterigoideo lateral não é palpável clinicamente devido à sua localização profunda. O máximo que pode ocorrer é o contato indireto com tecidos vizinhos, sem garantia de que o músculo esteja sendo efetivamente avaliado. 

Isso nos leva a uma reflexão importante.

Quantos diagnósticos musculares têm sido feitos com uma precisão que a anatomia simplesmente não permite?

O músculo explica toda a DTM?

Definitivamente, não.

A Disfunção Temporomandibular é uma condição multifatorial.

Além de possíveis alterações musculares e articulares, diversos fatores influenciam o quadro clínico:

• sensibilização do sistema nervoso;
• fatores psicossociais;
• estresse;
• hábitos parafuncionais;
• sobrecarga mecânica;
• qualidade do sono;
• crenças relacionadas à dor.

O pterigoideo lateral é apenas uma das peças desse quebra-cabeça.

Reduzir toda a DTM a um único músculo representa um modelo simplista que não encontra respaldo nas evidências atuais.

O que esse estudo muda para o clínico?

O artigo não propõe novos tratamentos.

Também não afirma que alterações do pterigoideo lateral sejam responsáveis pela maioria dos casos de DTM.

Sua principal contribuição é mostrar que:

• a ressonância magnética permite excelente visualização do músculo;
• alterações estruturais podem ser identificadas;
• essas alterações precisam ser interpretadas com cautela;
• não existe correspondência obrigatória entre imagem e sintomas.

Essa é exatamente a mesma mensagem que a literatura moderna vem mostrando para outras regiões do sistema musculoesquelético.

Imagem é uma ferramenta de apoio.

Ela não substitui o raciocínio clínico.

A grande mensagem

O estudo "Evaluation of the Lateral Pterygoid Muscle Using Magnetic Resonance Imaging" representa uma importante contribuição para o entendimento da anatomia funcional da ATM.

Ele demonstra que a ressonância magnética é capaz de avaliar o músculo pterigoideo lateral com boa qualidade e identificar alterações morfológicas relevantes.

Ao mesmo tempo, reforça um princípio fundamental da prática baseada em evidências:

Nem toda alteração estrutural encontrada na imagem explica a dor do paciente.

Para o osteopata e o fisioterapeuta moderno, essa conclusão é especialmente importante.

Mais do que procurar um músculo "em espasmo" ou um disco "fora do lugar", o desafio é compreender o paciente de forma integrada, considerando aspectos biomecânicos, neurofisiológicos e biopsicossociais.

Porque a excelência clínica não está em encontrar alterações na imagem.

Está em saber quando elas realmente fazem diferença.

Referência

D'Ippolito SM, Borri Wolosker AM, D'Ippolito G, Herbert de Souza B, Fenyo-Pereira M. Evaluation of the lateral pterygoid muscle using magnetic resonance imaging. Dentomaxillofacial Radiology. 2010;39(8):494-500. doi:10.1259/dmfr/80928433.

Prof Leonardo Nascimento, Ft Msc DO PhD
Fisioterapeuta
Osteopata
Pós-graduado em Fisioterapia Ortopédica e Desportiva pela UNICID/SP
Especialista em Terapia Manual e Postural pela Cesumar/PR
Especialista em Osteopatia pela Universidade Castelo Branco/RJ
Osteopata Certificado pela Escola de Madrid
Professor da Escola de Madrid Internacional
Mestre em Ciências da Reabilitação – USP
Diplomado em Osteopatia pela SEFO (Scientific European Federation Osteopaths)
Doutor em Neurociências e Comportamento - FMUSP
Estudioso da área de palpação e sensibilidade manual tátil no Laboratório de Fisioterapia e Comportamento na Universidade de São Paulo – USP
Colaborador do DO-Touch (American Osteopathic Association)
Coordenador de Grupos de Pesquisa da Escola de Madrid Internacional
Host do Podcast Osteopatia Científica
Revisor de Periódicos de Fisioterapia e Osteopatia