Ressonância Magnética da Coluna Lombar: Estamos Interpretando as Imagens da Forma Errada?

 Durante décadas, pesquisadores tentaram responder uma pergunta aparentemente simples:

Quais alterações da ressonância magnética realmente estão associadas à dor lombar?

A resposta nunca foi tão simples quanto gostaríamos.

Sabemos que hérnias discais, degeneração discal, alterações de Modic, artrose facetária, estenose e espondilolistese aparecem frequentemente em pacientes com dor lombar. O problema é que elas também aparecem em milhões de pessoas completamente assintomáticas.

Então surge uma nova pergunta:

Será que estamos analisando cada achado da ressonância de forma isolada quando deveríamos interpretá-los em conjunto?

Foi exatamente essa questão que motivou um interessante estudo publicado recentemente na Musculoskeletal Science and Practice, utilizando um Modified Delphi, reunindo alguns dos principais pesquisadores internacionais da área de coluna e dor lombar.

O trabalho não pretendeu descobrir quais alterações causam dor. Em vez disso, buscou responder uma questão metodológica extremamente importante:

Como os achados da ressonância devem ser combinados para que futuras pesquisas consigam estudar melhor sua associação com a dor lombar?

O problema dos estudos atuais

Grande parte das pesquisas analisa um único achado por vez.

Por exemplo:

• degeneração discal
• protrusão discal
• alterações de Modic
• artrose facetária
• estenose
• espondilolistese

Cada alteração recebe uma análise independente.

Mas será que um paciente desenvolve dor porque possui apenas uma dessas alterações?

Provavelmente não.

Na prática clínica, quase sempre observamos uma combinação de alterações degenerativas coexistindo.

O estudo parte exatamente dessa premissa:

Talvez o significado clínico esteja na combinação dos achados e não em cada alteração isoladamente. 

Como o estudo foi realizado?

Os pesquisadores utilizaram a metodologia Modified Delphi, bastante empregada quando não existem evidências definitivas e se deseja reunir a opinião estruturada de especialistas.

Participaram 55 especialistas internacionais na primeira rodada e 39 na segunda, incluindo pesquisadores experientes em:

• dor lombar
• imagem
• epidemiologia
• biomecânica
• pesquisa clínica

O objetivo era responder duas perguntas principais:

1. Como diferentes alterações da ressonância deveriam ser resumidas estatisticamente?
2. Quais combinações de achados parecem biologicamente mais plausíveis para cada fenótipo de dor lombar? 

Nem toda dor lombar é igual

Um dos aspectos mais interessantes do estudo é abandonar a ideia de que existe uma única "dor lombar".

Os especialistas dividiram os pacientes em diferentes fenótipos clínicos, incluindo:

• dor lombar aguda sem irradiação
• dor lombar crônica sem radiculopatia
• dor lombar com dor radicular
• dor lombar com claudicação neurogênica
• dor lombar com sintomas bilaterais

A hipótese é simples:

Achados relevantes para um fenótipo podem não ser relevantes para outro.

Essa talvez seja uma das maiores mensagens do trabalho.

Quando utilizar uma soma de alterações?

Os especialistas preferiram utilizar escores somatórios para alterações degenerativas difusas, especialmente em pacientes com dor lombar crônica.

Entre elas:

• degeneração discal
• alterações de Modic
• degeneração facetária

A lógica faz sentido.

Essas alterações frequentemente coexistem e provavelmente representam um processo degenerativo global da coluna, sendo mais informativo considerar sua carga total do que analisar cada alteração separadamente. 

Quando utilizar apenas o pior achado?

Nem todas as alterações se comportam dessa forma.

Para alterações relacionadas ao comprometimento neural, os especialistas preferiram utilizar o achado mais grave.

Principalmente em casos de:

• estenose foraminal
• compressão radicular
• estenose central
• comprometimento do nervo

Isso ocorre porque pequenas alterações em múltiplos níveis nem sempre possuem o mesmo impacto clínico que uma compressão importante em um único segmento. 

As combinações mudam conforme o quadro clínico

Outro resultado interessante foi que diferentes fenótipos apresentaram diferentes combinações consideradas biologicamente plausíveis.

Nos quadros sem radiculopatia apareceram com maior frequência:

• degeneração discal
• alterações de Modic
• hérnia discal

Já nos quadros radiculares ganharam importância:

• estenose foraminal
• espondilolistese
• compressão da raiz nervosa

Isso reforça um conceito importante:

O mesmo exame pode ter interpretações diferentes dependendo da apresentação clínica do paciente.

O que isso muda na prática clínica?

Talvez menos do que alguns imaginam.

O estudo não propõe um novo método diagnóstico.

Também não afirma que determinadas combinações expliquem a dor.

O que ele oferece são hipóteses para orientar pesquisas futuras.

Ainda será necessário demonstrar que essas combinações realmente apresentam maior capacidade de explicar sintomas ou prever prognóstico.

Portanto, o impacto imediato ocorre principalmente na pesquisa clínica.

Mas existe uma lição importante para o consultório

Apesar de metodológico, o estudo reforça uma ideia extremamente relevante.

O erro não é solicitar uma ressonância.

O erro é interpretar cada achado como se fosse um diagnóstico isolado.

Na prática, muitos laudos listam:

• protrusão em L4-L5
• degeneração em L5-S1
• Modic tipo II
• artrose facetária

E imediatamente surge a pergunta:

"Qual dessas alterações está causando a dor?"

Talvez essa nem seja a pergunta correta.

Talvez devêssemos perguntar:

Como todo esse conjunto de alterações se relaciona com o quadro clínico apresentado pelo paciente?

A imagem continua sendo apenas uma parte da história

Mesmo combinações complexas de alterações continuam apresentando associação apenas moderada com dor lombar.

Isso acontece porque a experiência dolorosa depende também de inúmeros outros fatores:

• sensibilização do sistema nervoso
• aspectos psicossociais
• medo do movimento
• sono
• carga mecânica
• atividade física
• fatores ocupacionais
• saúde geral

A ressonância mostra estruturas.

Ela não mede sofrimento.

O que podemos aprender com este estudo?

O principal aprendizado talvez seja metodológico.

Pesquisas futuras provavelmente abandonarão a análise simplista de um único achado isolado e passarão a investigar padrões de alterações estruturais.

Isso representa um avanço importante para compreender melhor quais alterações realmente possuem relevância clínica.

Mas, enquanto essas respostas não chegam, permanece válida uma das principais mensagens da prática baseada em evidências:

Nenhuma imagem deve ser interpretada sem contexto clínico.

O paciente continua sendo muito mais importante do que o laudo.

A ressonância complementa o raciocínio clínico.

Ela nunca deve substituí-lo.

Referência principal

Dragsbæk L, Kjær P, Krüger Jensen R, Hancock M, de Luca K, Secher Jensen T. How to summarise or combine lumbar MRI-findings for studying associations with low back pain: A modified Delphi study. Musculoskeletal Science and Practice. 2026;81:103446. doi:10.1016/j.msksp.2025.103446. 

Prof Leonardo Nascimento, Ft Msc DO PhD
Fisioterapeuta
Osteopata
Pós-graduado em Fisioterapia Ortopédica e Desportiva pela UNICID/SP
Especialista em Terapia Manual e Postural pela Cesumar/PR
Especialista em Osteopatia pela Universidade Castelo Branco/RJ
Osteopata Certificado pela Escola de Madrid
Professor da Escola de Madrid Internacional
Mestre em Ciências da Reabilitação – USP
Diplomado em Osteopatia pela SEFO (Scientific European Federation Osteopaths)
Doutor em Neurociências e Comportamento - FMUSP
Estudioso da área de palpação e sensibilidade manual tátil no Laboratório de Fisioterapia e Comportamento na Universidade de São Paulo – USP
Colaborador do DO-Touch (American Osteopathic Association)
Coordenador de Grupos de Pesquisa da Escola de Madrid Internacional
Host do Podcast Osteopatia Científica
Revisor de Periódicos de Fisioterapia e Osteopatia