Dor Patelofemoral é Realmente Tão Comum? O Que uma Revisão Sistemática Mostra — e o Que os Números Não Devem Fazer Você Concluir

 A dor patelofemoral é uma das condições mais frequentes encontradas na prática clínica musculoesquelética. Ela aparece em adolescentes, corredores, atletas, militares e também na população geral, geralmente associada a dor anterior ou retropatelar provocada por atividades que aumentam a demanda sobre a articulação, como agachar, correr, saltar e subir ou descer escadas.

Mas existe uma pergunta epidemiológica fundamental:

Quantas pessoas realmente apresentam dor patelofemoral?

Em 2018, Smith e colaboradores publicaram na PLOS ONE o estudo “Incidence and prevalence of patellofemoral pain: A systematic review and meta-analysis”, justamente com o objetivo de organizar os números de incidência e prevalência dessa condição em diferentes populações.

O estudo se tornou uma referência importante porque mostrou que a dor patelofemoral é extremamente frequente.

Mas, ao mesmo tempo, ele também demonstra algo que precisamos ensinar aos alunos e profissionais:

números epidemiológicos não devem ser retirados do contexto e transformados em verdades universais.

A prevalência da dor patelofemoral muda muito dependendo da população, da definição diagnóstica e da forma como o estudo é conduzido.

Primeiro: qual a diferença entre incidência e prevalência?

Esses dois conceitos são frequentemente utilizados como se fossem sinônimos.

Não são.

Prevalência responde:

“Quantas pessoas apresentam a condição em determinado momento ou período?”

Já a incidência responde:

“Quantos novos casos surgem ao longo de determinado período?”

Essa distinção é importante porque um problema pode apresentar alta prevalência por persistir durante muito tempo, mesmo que o número de novos casos não seja extraordinariamente elevado.

Na dor patelofemoral, ambos os números chamam atenção.

Como a revisão foi realizada?

Os pesquisadores realizaram uma revisão sistemática registrada previamente no PROSPERO e seguiram recomendações metodológicas do MOOSE e do PRISMA. Foram pesquisadas MEDLINE, EMBASE, CINAHL e Web of Science até junho de 2017, além de literatura cinzenta, registros de estudos e buscas manuais.

Ao final, 23 estudos foram incluídos:

• 12 apresentavam dados de incidência;
• 13 apresentavam dados de prevalência;
• alguns estudos contribuíam para ambas as análises.

Os autores dividiram os resultados por população, incluindo adolescentes, adultos, atletas e militares.

Essa divisão foi essencial.

Porque colocar todos os pacientes em uma única estimativa produziria um número aparentemente preciso, mas clinicamente pouco útil.

Afinal, qual é a prevalência da dor patelofemoral?

Um dos números mais divulgados do artigo é:

22,7% de prevalência anual na população geral.

Isso significa, aproximadamente, que pouco mais de uma em cada cinco pessoas da população estudada relatou dor patelofemoral ao longo de um ano.

Entre adolescentes, um estudo encontrou prevalência anual de 28,9%.

Quando os autores conseguiram combinar estudos suficientemente semelhantes, encontraram uma prevalência pontual de:

7,2% em adolescentes de ambos os sexos.

Em atletas adolescentes do sexo feminino, a estimativa combinada chegou a:

22,7%.

Esses números deixam claro que a dor patelofemoral está longe de ser uma condição rara.

Mas cuidado com a frase “uma em cada quatro pessoas tem dor patelofemoral”

Esse é exatamente o tipo de simplificação que precisamos evitar.

O famoso valor de 22,7% refere-se a uma prevalência anual, não necessariamente à quantidade de pessoas com dor naquele exato momento.

Além disso, ele foi derivado de uma população específica.

Não podemos automaticamente aplicar esse número a:

• todos os países;
• todas as faixas etárias;
• todas as populações esportivas;
• todos os contextos clínicos.

Essa distinção parece pequena, mas epidemiologicamente é enorme.

E entre adolescentes?

A revisão ajuda a mostrar como a escolha da medida muda completamente a interpretação.

A prevalência pontual combinada entre adolescentes foi de 7,2%, enquanto um estudo reportou prevalência anual de 28,9%.

Esses números não estão necessariamente em conflito.

Eles respondem a perguntas diferentes.

Uma criança ou adolescente pode ter apresentado dor em algum momento do último ano e estar assintomático no dia da avaliação.

Por isso:

prevalência pontual não é prevalência anual.

Misturar as duas é uma forma fácil de inflar ou distorcer estatísticas.

Mulheres realmente apresentam mais dor patelofemoral?

A revisão encontrou uma tendência consistente de maior ocorrência em mulheres.

Na população geral, um estudo relatou prevalência anual de 29,2% em mulheres e 15,5% em homens.

Entre recrutas militares, os dados de incidência também sugeriram maior risco entre mulheres em algumas populações. Os autores consideraram que o conjunto dos estudos dava algum suporte à afirmação frequentemente utilizada de que mulheres apresentam aproximadamente o dobro da ocorrência de dor patelofemoral em relação aos homens.

Mas novamente precisamos evitar simplificação causal.

Maior prevalência em mulheres não significa automaticamente que existe uma única diferença anatômica responsável.

Não podemos transformar um dado epidemiológico em:

“mulheres têm mais dor patelofemoral porque possuem maior ângulo Q.”

E muito menos concluir:

“portanto precisamos corrigir biomecanicamente o joelho feminino.”

Epidemiologia identifica distribuição de doença.

Ela não demonstra, sozinha, mecanismo causal.

E o ângulo Q?

Esse ponto merece atenção porque durante décadas a dor patelofemoral foi explicada por características anatômicas como:

• ângulo Q;
• posicionamento da patela;
• pronação;
• rotação femoral;
• valgismo.

Mas observar maior ocorrência em mulheres não prova que qualquer uma dessas características seja a causa.

Essa é uma das armadilhas mais comuns na interpretação de estudos observacionais:

associação populacional não é explicação mecanística.

Precisamos separar epidemiologia de etiologia.

E nos militares?

Os militares apresentaram alguns dos números mais impressionantes.

As incidências variaram de aproximadamente:

9,7 a 571,4 novos casos por 1.000 pessoas-ano.

Essa variação gigantesca já deveria chamar nossa atenção.

Se uma condição tivesse uma incidência fixa e universal, não esperaríamos números tão diferentes.

Os autores observaram que parte dessa variabilidade poderia estar relacionada ao contexto de treinamento. O estudo com maior incidência ocorreu em recrutas de um país com serviço militar obrigatório, enquanto populações previamente mais condicionadas apresentaram valores inferiores.

Isso sugere uma interação importante entre:

capacidade do indivíduo e demanda de treinamento.

Carga provavelmente importa — mas não podemos simplificar para “overuse”

A dor patelofemoral foi tradicionalmente classificada como lesão por excesso de uso.

A revisão discute que aumentos rápidos ou não habituais na atividade podem participar do desenvolvimento dos sintomas, especialmente em pessoas expostas abruptamente a cargas maiores.

Mas os próprios autores fazem uma observação importante:

o problema não deve ser reduzido simplesmente a “treinou demais”.

Uma pessoa com baixa capacidade física também pode se tornar vulnerável quando a demanda aumenta rapidamente.

Isso muda a lógica.

Talvez seja melhor pensar em uma relação entre:

demanda atual × capacidade atual.

E não simplesmente em “excesso de atividade”.

O número dos corredores precisa ser interpretado com muito cuidado

Um estudo envolvendo corredoras recreacionais iniciantes apresentou incidência convertida para 1080,5 casos por 1.000 pessoas-ano.

À primeira vista, parece absurdo.

Mais de 1.000 casos para cada 1.000 pessoas?

Isso acontece porque o estudo acompanhou participantes durante apenas 10 semanas, e os autores converteram o valor para uma taxa anualizada.

Essa transformação facilita comparações, mas pode criar uma impressão intuitivamente estranha.

Não significa que cada corredor desenvolverá mais de um episódio por ano.

É uma taxa extrapolada a partir de um período relativamente curto.

Esse é um ótimo exemplo de como números epidemiológicos precisam ser compreendidos antes de serem divulgados.

Um dos maiores problemas: os estudos eram extremamente diferentes

Esse é provavelmente o principal limite metodológico da revisão.

Os estudos incluídos avaliaram populações muito diferentes:

• militares;
• adolescentes;
• atletas;
• corredores iniciantes;
• ciclistas;
• bailarinas;
• população geral.

Também utilizaram períodos diferentes de acompanhamento e definições distintas de dor patelofemoral.

Por causa dessa heterogeneidade, os pesquisadores só conseguiram realizar metanálise para cinco estudos de prevalência em adolescentes. A maior parte dos resultados precisou ser apresentada de forma narrativa.

Portanto, esta não é uma revisão que produziu “o número definitivo da dor patelofemoral”.

Ela produziu um mapa epidemiológico.

Essa diferença é importante.

A própria metanálise em atletas adolescentes apresentou heterogeneidade elevada

Para adolescentes de ambos os sexos, dois estudos puderam ser combinados e apresentaram baixa heterogeneidade, produzindo a estimativa de prevalência pontual de 7,2%.

Já nos estudos com atletas adolescentes do sexo feminino, a prevalência combinada de 22,7% apresentou I² de 85,7%, indicando heterogeneidade estatística elevada.

Isso significa que os estudos diferiam bastante entre si.

Portanto, o número de 22,7% não deveria ser interpretado como uma constante biológica.

É uma média de estudos heterogêneos.

Apenas 43,5% dos estudos foram classificados como de alta qualidade

Outro ponto importante da análise metodológica:

dos 23 estudos incluídos, apenas 10 — 43,5% — foram considerados de alta qualidade pelos critérios adotados pelos autores.

Seis estudos obtiveram dois dos três critérios de qualidade.

Sete obtiveram apenas um.

Os principais problemas envolveram:

• amostras compostas exclusivamente por homens ou mulheres;
• taxas de resposta abaixo de 75%;
• ausência de informação sobre resposta;
• definições pouco precisas da condição.

Isso significa que algumas estimativas são mais confiáveis do que outras.

E a ferramenta utilizada para avaliar qualidade?

Aqui também existe uma limitação.

Os autores declararam que, naquele momento, não havia uma ferramenta validada específica para avaliar a qualidade metodológica desse tipo de estudo epidemiológico. Por isso, adaptaram um instrumento originalmente utilizado para estudos prognósticos e epidemiológicos.

Isso não invalida a revisão.

Mas significa que a classificação de “alta” ou “baixa” qualidade precisa ser interpretada dentro do contexto metodológico disponível em 2018.

A própria avaliação crítica também possui limitações.

Outro problema importante: o diagnóstico de dor patelofemoral

A dor patelofemoral não possui um teste diagnóstico único ou um padrão-ouro definitivo.

Historicamente, diferentes estudos utilizaram combinações de:

• sintomas;
• palpação;
• teste de compressão patelar;
• extensão resistida;
• atividades provocativas.

Isso cria um problema epidemiológico.

Se dois estudos utilizam critérios diagnósticos diferentes, eles podem encontrar prevalências diferentes simplesmente porque estão definindo a condição de maneiras diferentes.

Os próprios autores reconhecem que algumas abordagens poderiam tanto subestimar quanto superestimar a frequência real da condição.

Diagnóstico não é encontrar uma estrutura “machucada”

Outro aspecto importante do artigo é que a definição contemporânea de dor patelofemoral é predominantemente clínica.

Ela envolve dor ao redor ou atrás da patela provocada por atividades que carregam a articulação patelofemoral, como:

• agachamento;
• corrida;
• escadas;
• saltos.

Isso é muito diferente de afirmar:

“A patela está fora do lugar.”

ou:

“A cartilagem está desgastada.”

A dor patelofemoral não deve ser confundida automaticamente com condromalácia.

Nem todo paciente precisa de exame de imagem.

E encontrar uma alteração estrutural não significa necessariamente encontrar a explicação completa para a dor.

Dor patelofemoral não é necessariamente uma condição autolimitada

Talvez esse seja um dos pontos clínicos mais importantes discutidos na revisão.

Durante muito tempo, a dor patelofemoral foi considerada uma condição relativamente benigna que desapareceria naturalmente.

Mas os autores discutem estudos de acompanhamento mostrando persistência significativa dos sintomas. Em uma reanálise de uma coorte antiga de adolescentes, 94% ainda relataram algum grau de dor no acompanhamento final e 54% relataram sintomas iguais ou piores. Em populações adultas, mais de metade de alguns grupos continuavam relatando dor e disfunção cinco a oito anos após o diagnóstico.

Portanto:

“é só uma dor no joelho de adolescente”

pode ser uma interpretação perigosa.

Mas cuidado: prevalência alta não significa gravidade alta em todos os pacientes

Existe o risco de cometer o erro contrário.

O fato de uma condição ser comum e poder persistir não significa que todo paciente desenvolverá dor crônica ou incapacidade importante.

Epidemiologia trabalha com populações.

O paciente diante de nós é um indivíduo.

O prognóstico precisa considerar:

• duração dos sintomas;
• intensidade;
• função;
• atividade física;
• crenças;
• fatores psicossociais;
• capacidade;
• exposição à carga;
• resposta ao tratamento.

A prevalência não determina o destino do paciente.

O que esse estudo NÃO demonstra?

Essa é uma seção fundamental.

O estudo não demonstra que:

mulheres tenham dor porque possuem “biomecânica ruim”.

Não demonstra que:

a patela esteja desalinhada.

Não demonstra que:

fraqueza isolada do glúteo seja a causa.

Não demonstra que:

pronação cause dor patelofemoral.

E não demonstra que:

a incidência possa ser reduzida corrigindo uma característica anatômica específica.

Este é um estudo epidemiológico.

Ele responde principalmente:

“Com que frequência essa condição aparece?”

Não:

“Qual estrutura causa a condição?”

Misturar essas perguntas é um erro de raciocínio clínico.

Por que conhecer prevalência é importante para o clínico?

Porque prevalência influencia nossa probabilidade pré-teste.

Se um adolescente fisicamente ativo apresenta dor anterior no joelho provocada por:

• corrida;
• agachamento;
• escadas;
• saltos;

a dor patelofemoral deve estar entre as principais hipóteses clínicas.

Isso não significa diagnosticar automaticamente.

Significa organizar melhor o raciocínio.

Epidemiologia é uma das peças da decisão clínica.

Teste positivo não é diagnóstico

Essa lógica também ajuda a desmontar outro erro frequente.

Imagine um paciente com quadro clínico típico de dor patelofemoral.

O profissional realiza um teste de compressão da patela.

Ele dói.

A conclusão vira:

“Confirmamos a lesão patelofemoral.”

Não.

Um teste provocativo reproduz sintomas.

O diagnóstico clínico nasce da combinação entre:

• história;
• localização da dor;
• comportamento dos sintomas;
• atividades provocativas;
• exclusão de diagnósticos alternativos;
• contexto epidemiológico.

Nenhum teste deveria carregar sozinho todo o diagnóstico.

O que mudou desde 2018?

A revisão de Smith e colaboradores continua sendo uma referência epidemiológica importante, mas seus autores deixaram claro que havia escassez de dados e incerteza considerável nas estimativas, alertando que novos estudos poderiam modificar os números.

Isso continua sendo relevante.

Os percentuais de 2018 devem ser utilizados como estimativas de referência, não como valores universais e imutáveis.

O avanço da pesquisa pode refinar esses números para populações específicas.

O que isso muda na prática?

A principal mensagem não é:

“22,7% das pessoas terão dor patelofemoral.”

A mensagem correta é:

A dor patelofemoral é uma condição muito comum, especialmente em adolescentes, pessoas fisicamente ativas e populações submetidas a mudanças importantes de carga.

E, diante dessa frequência, precisamos saber avaliá-la sem recorrer imediatamente a explicações estruturais simplistas.

A avaliação deve investigar:

• padrão dos sintomas;
• carga;
• tolerância às atividades;
• força e capacidade física;
• exposição esportiva;
• fatores psicossociais;
• objetivos do paciente.

O objetivo é compreender por que aquela pessoa está com dificuldade para tolerar as demandas atuais.

Não encontrar desesperadamente “a patela errada”.

A grande mensagem

O estudo “Incidence and prevalence of patellofemoral pain: A systematic review and meta-analysis” demonstrou que a dor patelofemoral é um problema frequente e relevante.

A revisão incluiu 23 estudos e encontrou prevalência anual de 22,7% na população geral e 28,9% em adolescentes em estudos individuais, enquanto a prevalência pontual combinada em adolescentes foi de 7,2%. Entre atletas adolescentes do sexo feminino, a estimativa combinada foi de 22,7%, embora com elevada heterogeneidade.

Mas o próprio estudo mostra por que devemos ter cuidado com números isolados.

As populações eram heterogêneas.

As definições diagnósticas variavam.

Menos da metade dos estudos foi classificada como de alta qualidade.

E grande parte dos resultados não pôde sequer ser agrupada em metanálise.

Portanto, a conclusão não deve ser:

“uma em cada quatro pessoas tem síndrome patelofemoral.”

A conclusão mais adequada é:

a dor patelofemoral é comum, sua frequência varia significativamente entre populações e seu impacto pode persistir por anos em uma parcela importante dos pacientes.

Para o fisioterapeuta e o osteopata moderno, isso traz uma consequência clara.

Precisamos parar de tratar dor anterior no joelho como sinônimo de patela desalinhada, vasto medial fraco ou ângulo Q alterado.

A epidemiologia nos ajuda a reconhecer o problema.

Mas é o raciocínio clínico que precisa compreender o paciente.

Prevalência ajuda a construir uma hipótese.

Não explica a causa.

E essa distinção é essencial para uma fisioterapia sem achismo.

Referência

Smith BE, Selfe J, Thacker D, Hendrick P, Bateman M, Moffatt F, Rathleff MS, Smith TO, Logan P. Incidence and prevalence of patellofemoral pain: A systematic review and meta-analysis. PLoS ONE. 2018;13(1). doi:10.1371/journal.pone.0190892.

Prof Leonardo Nascimento, Ft Msc DO PhD
Fisioterapeuta
Osteopata
Pós-graduado em Fisioterapia Ortopédica e Desportiva pela UNICID/SP
Especialista em Terapia Manual e Postural pela Cesumar/PR
Especialista em Osteopatia pela Universidade Castelo Branco/RJ
Osteopata Certificado pela Escola de Madrid
Professor da Escola de Madrid Internacional
Mestre em Ciências da Reabilitação – USP
Diplomado em Osteopatia pela SEFO (Scientific European Federation Osteopaths)
Doutor em Neurociências e Comportamento - FMUSP
Estudioso da área de palpação e sensibilidade manual tátil no Laboratório de Fisioterapia e Comportamento na Universidade de São Paulo – USP
Colaborador do DO-Touch (American Osteopathic Association)
Coordenador de Grupos de Pesquisa da Escola de Madrid Internacional
Host do Podcast Osteopatia Científica
Revisor de Periódicos de Fisioterapia e Osteopatia