Segmentação de subgrupos de pacientes com dor lombar crônica para tratamento manipulativo osteopático: Análise de Resposta de um estudo randomizado controlado
Targeting
Patient Subgroups With Chronic Low
Back Pain for Osteopathic
Manipulative Treatment: Responder Analyses From a Randomized Controlled Trial
John
C. Licciardone, DO, MS, MBA Robert J. Gatchel, PhD, ABPP Subhash Aryal, PhD
The Journal of the American Osteopathic Association March 2016 | Vol 116 | No. 3
TÍTULO EM PORTUGUÊS:
Segmentação de subgrupos de pacientes com dor lombar crônica
para tratamento manipulativo osteopático: Análise de Resposta de um estudo
randomizado controlado
CONTEXTO: O tratamento manipulativo Osteopática (OMT) é
muitas vezes usado para tratar pacientes com dor lombar (LBP).
Objetivo: identificar subgrupos de pacientes com lombalgia
crônica que alcançam médias e grandes efeitos do tratamento com OMT com base na
resposta análises que envolvam dor e os resultados da Saúde Osteopática
funcionando resultados na experimentação crônica lombalgia.
Métodos: Este duplo-cego, randomizado, controlado por sham
envolvendo 455 pacientes em Dallas-Fort Worth foi conduzido de 2006 a 2011. A escala
analógica visual (VAS) de 100-mm para a LBP e de Roland-Morris Disability
Questionnaire (RMDQ) foram usadas para avaliar os resultados primário e
secundário, respectivamente. Melhoria substancial foi definida como redução de
50% ou mais na 12ª semana comparada com a linha de base. Funções de distribuição
cumulativas para o número-necessita-tratar relativo (RR) e absoluto (NNT) foram
usadas para avaliar a resposta.
Resultados: os efeitos do tratamento Médio para a
intensidade LBP foram observadas em geral (RR, 1,41; IC 95%, 1,13-1,76; P =
0,002; NNT, 6,9, IC 95%, 4,3-18,6). No entanto, foram observados grandes
efeitos do tratamento em pacientes com pontuações VAS de linha de base de 35 mm
ou mais. Embora OMT não foi associada a uma melhoria substancial geral no
funcionamento específico da coluna, os pacientes com escores de base RMDQ de 7
ou mais experimentaram efeitos médios e pacientes com escores de base 16 ou
mais vivenciaram grandes efeitos que foram significativos. Os efeitos OMT para
a intensidade LBP e funcionamento específico da coluna foram independentes das
características iniciais demográficas dos doentes, comorbidades e uso de
medicamentos para LBP durante a avaliação.
Conclusões: Esta subdivisão de acordo com os níveis basais
de lombalgia crônica e intensidade de funcionamento específica da coluna parece
ser uma estratégia simples para a identificação de um número considerável de
pacientes que conseguem uma melhoria substancial com OMT e pode, assim, ser
menos propensos a usar intervenções mais caras e invasivas.
COMO FOI FEITO O PROTOCOLO OSTEOPÁTICO
Seis sessões de tratamento foram realizadas nas semanas 0,
1, 2, 4, 6 e 8. O pacote OMT foi entregue durante as sessões de tratamento de
15 minutos e incluiu técnicas de tecidos moles, articulatórias e de alta
velocidade e baixa amplitude. Estas 3 técnicas foram acordadas serem utilizadas
pela osteopatia, quiropraxia e fisioterapia de acrodo com as associações
profissionais no Reino Unido, dor nas costas exercício e manipulação (UK BEAM)
trial. Além disso, nosso protocolo incluía técnicas de liberação, counterstrain
e energia muscular miofascial, bem como outras técnicas opcionais se o tempo
permitiu. O Sham OMT envolveu contato manual, amplitude ativa e passiva de movimento
e técnicas que simulava OMT mas usou tais manobras como leve toque,
posicionamento inadequado do paciente, movimentos propositadamente mal
dirigidos, e provedor de diminuição força. Esta abordagem tem conseguido uma
resposta placebo robusta em comparação com outros tratamentos placebo para dor
e já foi adotado outras vezes.
COMO FOI DETERMINADA A MELHORA DOS PACIENTES PELA ESTATÍSTICA
Análise para Percentagem cumulativa de respondedores ao
tratamento
Usamos percentual acumulado de análise de respondedores para
medir e plotar resposta ao tratamento para OMT e sham OMT sobre a gama de
resultados de reduções de 0 mm a 100 mm na VAS e de reduções de 0 a 24 pontos
sobre o RMDQ na semana 12. As análises correspondentes foram realizadas e os
gráficos construídos para resposta tratamento com base em reduções percentuais
em VAS e pontuações RMDQ que variam de 0% a 100%. Apresentando os resultados
nessas 4 analises de respondedores desta maneira, sem um critério a priori para
o sucesso terapêutico, tem a vantagem de a comparação de grupos de tratamento
em níveis de resposta que pode ser mais válido para – e aplicável – para diferenciar cuidados nas populações de
pacientes.
Estimativa de funções de distribuição cumulativa de resposta
substancial para tratamento
Nós estimamos as funções de distribuição cumulativas em
outros 4 análises de respondedores para verificar a eficácia da OMT com base em
RRs e números necessários de tratar (NNTs) para a melhoria substancial na
intensidade da LBP e funcionamento específico da lombar. Aqui, 2 estratégias de
segmentação subgrupos de pacientes para OMT acordo com escores da EVA e RMDQ
linha de base foram comparadas. A estratégia menor-para-maior (LTH) foi
avaliada pela contagem e plotagem de RRS e NNTs de acordo com as pontuações VAS
que varia de 0 mm a 100 mm pela linha de base cumulativa. Esta abordagem foi
revertida na estratégia maior-para-menor (HTL), em que os resultados foram
determinados por escores de base cumulativos que variam de 100 mm a 0 mm. Para
funcionamento específico da lombar, as análises e as parcelas foram baseados em
contagens basais RMDQ cumulativas que variam de 0 a 24 (estratégia LTH) e 24-0
(estratégia HTL). Melhoria substancial em funcionamento específico lombar
também foi definida como uma redução de 50% ou maior redução na pontuação RMDQ
vs linha de base, porque este limiar resposta tem sido utilizado em vários
trials e era consistente com a nossa limiar para a intensidade da LBP. Usando
tanto relativo (RR) e absolutas métricas (NNT) de resultado proporcionou uma
avaliação robusta de resposta OMT. Além disso, o estudo incidiu na melhorias em
LBP e funcionamento relacionadas que são importantes para pacientes individuais
e sobre os efeitos do tratamento a nível da população.
A relevância clínica dos resultados RR foi avaliada
utilizando as diretrizes estabelecidas pela visão Group Cochrane review: RR
<1, o efeito negativo ou dano; 1≤RR <1,25, pequeno efeito; 1.25≤RR≤2,
efeito médio; e RR> 2, grande efeito. Não há diretrizes comumente aceitas
para interpretar relevância clínica NNT resultados porque eles são sensíveis ao
nível de eficácia do grupo de controle e dependem de vários recursos de desenho
do estudo, incluindo a medida de resultado e como ele é dicotomizado.
Consequentemente, a avaliação da relevância clínica NNTs foi guiado por uma
revisão sistemática de ensaios clínicos em que analgésicos orais foram
comparados com controles placebo, utilizando 50% ou maior redução da dor como a
medida de sucesso de tratamento a curto prazo. As seguintes diretrizes foram
estabelecimento assim: NNT≥10, pequeno efeito; 5≤NNT <10, efeito médio; e
1≤NNT <5, grande efeito (NNT <0 representa um efeito negativo ou danos).
Este esquema de classificação NNT é compatível com a interpretação dos
resultados RMDQ na trial.24 UK BEAM
Conclusão
O crescente uso de ressonância magnética, a prescrição de
opióides, as injeções de esteróides epidural, e cirurgia da coluna vertebral
não melhorou os resultados ou as taxas de incapacidade em pacientes com LBP
crônica. Nossos resultados indicam que OMT é mais eficaz no tratamento da dor
lombar crônica do que anteriormente relatados na última revisão Cochrane de manipulação
da coluna vertebral, particularmente nos subgrupos de pacientes que podem ser
facilmente identificados por seus níveis basais de intensidade de LBP. Assim,
parece razoável para orientar os subgrupos de pacientes aqui identificados por
um curto curso de OMT antes de prosseguir para as outras intervenções. Pacientes
com maior intensidade LBP pode representar uma população ideal para direcionar
para a OMT, porque eles são mais propensos a aceitar os riscos e custos de
procedimentos mais invasivos, como a cirurgia lombar.
Um forte abraço
Bons estudos.
Fellipe
Amatuzzi Teixeira, Ft, Msc, D.O., PhD
Fisioterapeuta
Osteopata
pela Escuela de Osteopatia de Madrid - EOM
Especialista
em Osteopatia - UCB/RJ
Member
of Scientific European Federation Osteopaths - SEFO
Mestre
em Educação Física - UCB/DF
Doutor
em Ciências e Tecnologias em Saúde - FCE/UnB
CURRICULUM
LATTES
Prof
Fellipe Amatuzzi é osteopata DO pela EOM e professor do curso de Fisioterapia
da Universidade de Brasília
É
um interessado em estudos relacionando respostas vasculares e autonômicas frente
ao tratamento osteopático e tratamento da dor crônica atuando no grupo de dor
crônica do Hospital Universtário de Brasília – HUB/UnB
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