Como diagnosticamos as cefaléias cervicogênicas?

A cefaléia é uma queixa comum que afeta a maioria da população em algum momento de suas vidas. As bases patológicas subjacentes para sintomas de dor de cabeça são muitas, diversas e muitas vezes difíceis de distinguir. 

Classificação de dor de cabeça é principalmente com base na avaliação dos sintomas de dor de cabeça, bem como os testes clínicos. Embora a terapia manual tem sido defendida para tratar uma variedade de diferentes formas de dor de cabeça, a evidência atual suporta apenas tratamento para cefaléia cervicogênica (CGH). 

Cefaléia cervicogênica é uma forma de dor de cabeça que pode ser identificada a partir de enxaqueca e outras formas de dor de cabeça por um exame músculo-esquelético detalhado. Exame e diagnóstico subseqüente é essencial não só para identificar os pacientes com dor de cabeça, onde a terapia manual é indicada, mas também para formar uma base para a selecção do tratamento mais adequado para a condição identificada. 

A seguir temos os critérios diagnósticos do Cervicogenic Headache Study Group (esses critérios foram mantidos na versão original em inglês)

CGH: Cervicogenic Headache International Study Group diagnostic criteria

Major criteria

I. Symptoms and signs of neck involvement

a) Precipitation of comparable symptoms by:

1) neck movement and/or sustained, awkward head positioning, and/or

2) external pressure over the upper cervical or occipital region

b) Restriction of range of motion in the neck

c) Ipsilateral neck, shoulder or arm pain

II. Confirmatory evidence by diagnostic anaesthetic block

III. Unilaterality of the head pain, without sideshift

Head pain characteristics

IV. Moderate-severe, non-throbbing pain, usually starting in the neck

Episodes of varying duration, or f uctuating, continuous pain

Other characteristics of some importance

V. Only marginal or lack of effect of indomethacin

Only marginal or lack of ef ect of ergotamine and sumatriptan

Female gender

Not infrequent history of head or indirect neck trauma, usually of more than medium severity

Other features of lesser importance

VI. Various attack-related phenomena, only occasionally present, and/or moderately expressed when present:

a) nausea

b) phono- and photophobia

c) dizziness

d) ipsilateral “blurred vision”

e) difficulties swallowing

f) ipsilateral oedema, mostly in the periocular area

O que pode se perceber com essa classificação é que temos muitas possibilidades de causa e como sempre, um diagnóstico diferencial é fundamental.

Para um bom exame diagnóstico devemos, seguir os seguintes passos:

Exame físico

Embora até 70% dos indivíduos com dor de cabeça freqüente intermitente relate que a dor  é acompanha de dor cervical, menos de 18% são diagnosticados ​​como sintomas de problemas cervicais. 

Consequentemente, um exame físico do pescoço é um componente crítico da diagnostico diferencial. Critérios físicos incluem exame clínico, de laboratório, e / ou evidência de imaginologia de uma desordem no interior da coluna cervical ou em tecidos moles do pescoço conhecido por ser uma causa de dor de cabeça. 

Na ausência desta, deve haver evidência de que a dor de cabeça pode ser atribuída à desordem pescoço com base nos sintomas clínicos que implicam uma fonte de dor no pescoço, ou abolição da dor de cabeça após o bloqueio do diagnóstico (injecção de alívio da dor). Essencialmente, qualquer estrutura que é inervada pelos três nervos cervicais superiores é uma fonte potencial de dor de cabeça. Assim, o exame clínico deve abranger potencialmente a parte articular, neural e estruturas miofasciais cervicais.

Sistema Articular

O Grupo Internacional de Estudos CGH considera a amplitude de movimento do pescoço restrito  um dos principais critérios de diagnóstico para CGH. Alguns mas não todos estudos relataram diminuída ADM cervical em sujeitos com CGH com limitação de movimento ativo no plano sagital, em particular a extensão, como a grande perda. Outros estudos, no entanto, não encontraram nenhuma limitação.

O exame manual tem alta sensibilidade e especificidade para detectar a presença ou ausência de disfunção da articulação cervical na dor cervical e dor de cabeça. 

O termo exame manual incorpora testes de movimento intervertebral fisiológico passivo, bem como o movimento intervertebral acessório passivo, tais como pressões póstero anteriores. Respostas de restrição de movimento e sintomas indicam o mais doloroso disfuncional segmento do movimento cervical. No entanto, estes testes requerem um elevado grau de habilidade por parte do terapeuta, e a sua fiabilidade foi questionada. 

O teste de flexão-rotação cervical (FRT) é um método objetivo de determinar disfunção da articulação cervical superior que está mostrando promissor na identificação de pacientes com CGH. O FRT é uma forma simplificada de exame manual desenvolvido para identificar disfunções de C1 / 2. Neste procedimento de teste, a coluna cervical é totalmente fletida e deve permitir o movimento sem restrições em C1 / 2, que tem uma capacidade única para rotção. Como movimento em outros segmentos cervicais seria restringido por esta posição, o movimento é isolado ao segmento C1 / 2.

A amplitude de movimento de rotação em flexão é normalmente 40-44 ° de cada lado. E em indivíduos com disfunções em C1 / 2  têm significativamente menos rotação. Quando aplicado por terapeutas manuais altamente treinados, a FRT tem alta sensibilidade (91%) e especificidade (90%) na diferenciação de indivíduos com CGH de controles assintomáticos ou indivíduos com enxaqueca em aura. Os dados a partir do mesmo estudo demonstrou que uma gama limitada de 32 ° ou menos pode ser considerado positivo.

Assuntos em que o estudo foram selecionados de acordo com critérios rigorosos para garantir que os grupos de comparação eram discretas e que não houve envolvimento cervical nos grupos de enxaqueca ou de controle. Assim a fiabilidade, a sensibilidade, especificidade e determinados neste estudo pode ser mais elevado do que os níveis que ocorrem num ambiente clínico no qual os pacientes são susceptíveis de ser mais heterogeneos. No entanto, valores semelhantes (acurácia diagnóstica = 89%; kappa = 0,85, valor de corte positivo = 33 °) foram relatados quando o FRT foi avaliada em uma amostra mais heterogênea, incluindo indivíduos com CGH decorrente de outras além dos níveis de C1 / 2. Este estudo também demonstrou que os examinadores inexperientes poderia usar o teste FRT. Embora examinadores inexperientes registrados maiores amplitudes de movimento para o FRT, a sensibilidade (> 83%), a especificidade (> 83%), e concordância (kappa> 0,67) ainda estavam dentro de valores aceitáveis.

Sistema muscular

Disfunção muscular também foi identificada como uma característica importante do CGH. Tem sido sugerido que a disfunção pode incluir perda de alinhamento postural e muscular bem como a fraqueza muscular, resistência, e flexibilidade. Um reflexo da importância do sistema muscular de CGH é mostrado pela melhoria a longo prazo dos sintomas de dor de cabeça como um resultado de exercício concebido para treinar o sistema muscular em pacientes com CGH.

A postura é uma medida indireta do estado funcional do sistema neuromuscular. Enquanto um estudo precoce encontrou uma associação entre a postura da cabeça para a frente e CGH, que foi citado na literatura, essa associação não foi fundamentada por estudos mais recentes, e mudança postural não é uma característica exclusiva para pessoas que sofrem de CGH.

Deficiências na força e resistência muscular dos flexores profundos do pescoço parece ser uma das características definidoras do CGH. Deficiências similares não estavam presentes na enxaqueca ou cefaléias tensionais. O teste de flexão craniocervical indiretamente mede a função profunda dos flexores cervicais, e foi demonstrado ter uma boa confiabilidade. Este teste requer que o paciente realize flexão cervical superior em cinco estágios de amplitude, mantendo cada posição por até 10 segundos. Durante a realização o terapeuta palpa os flexores superficiais que devem estar minimamente ativos durante o teste. Uma das características que identificam clinicamente a disfunção dos músculos flexores profundos é uma atividade aumentada dos músculos flexores superficiais durante o teste de  flexão crânio-cervical, em uma tentativa de ganhar amplitude de movimento.

Há uma série de relatórios de tensões musculares e pontos gatilho estão associados com CGH. Vários músculos têm sido estudados, incluindo trapézio superior, esternocleidomastoideo, escalenos, elevador da escápula, peitoral maior e menor e  sub-occipitais. 

Em um estudo, rigidez muscular foi encontrado em 35% dos indivíduos CGH em comparação com apenas 17% na enxaqueca e 16% para cefaléia do tipo tensional; nesse estudo, nenhum músculo predominou.

Sistema neural

O IGSCGH reconhece uma variedade de distúrbios neurais que podem causar dor de cabeça. Estes podem ser amplamente classificados em distúrbios do pescoço e neuralgias cranianas e incluem, entre outros, neuralgia occipital, síndrome pescoço-língua, neuralgia pós-herpética e neuralgia do trigêmeo. 

Os distúrbios neurais mais prevalentes causando dor de cabeça aparecem com a sensibilização dos nervos periféricos, mas a função neurológica normal. Não deve haver evidência de provocação dor e limitação de movimento durante os testes de provocação do tecido neural, que alongam as estruturas neurais cervicais superiores. Além disso, deve haver evidência de dor à palpação dos mesmos tecidos. 

Um teste importante é o de flexão cervical superior, que alonga os tecido neuromeníngeo na região cervical alta. Para distinguir as respostas de dor de tecido neural perifericamente sensibilizados de articulações e músculos adjacentes, é importante repetir o teste com os braços posicionados em abdução, ou os membros inferiores em extensão da perna reta, para aumentar a provocação mecânica, e, assim, implicar , o tecido neural.

Embora exista alguma evidência de respostas alteradas para os testes de provocação tecido neural em sujeitos com CGH quando comparado com migraneas, a presença de aumento da mecano-sensibilidade no tecido neural em pacientes com CGH é relativamente rara, com a incidência relatada entre 7 e 10%. No entanto, é importante identificar esses pacientes como eles geralmente respondem inadequadamente a mobilização conjunta ou controle motor.

Pacientes com cefaléia com um domínio da sensibilização dos nervos periféricos apresentam geralmente com um padrão muito típico. Eles tendem a adotar uma postura antálgica. Flexão cervical superior ativa é diminuída no intervalo e no assento longo deste movimento é mais provocante. Restrição semelhante é demonstrada de forma passiva em decúbito dorsal como discutido anteriormente. Finalmente, palpação dos troncos nervosos decorrentes da coluna cervical superior também é provocativo, por exemplo, o nervo occipital maior, nervo occipital menor, ou terceiro nervo occipital.

Numa revisão sistemática sobre o tema, com boa metolodologia, conclui se que existem evidências suficientes que demonstrem altos níveis de confiabilidade e precisão diagnóstica dos testes do exame físico selecionados para o diagnóstico de CGH. O teste de flexão-rotação cervical (CFRT) exibiram tanto a mais alta confiabilidade ea precisão do diagnóstico mais forte para o diagnóstico de CGH.

E agora, como faremos o diagnóstico das cefaléias cervicogênicas?

Bibliografia

Hall T1, Robinson K. The flexion-rotation test and active cervical mobility--a comparative measurement study in cervicogenic headache. Man Ther. 2004 Nov;9(4):197-202.

Hall TM1, Robinson KW, Fujinawa O, Akasaka K, Pyne EA. Intertester reliability and diagnostic validity of the cervical flexion-rotation test. J Manipulative Physiol Ther. 2008 May;31(4):293-300. doi: 10.1016/j.jmpt.2008.03.012.

Zito G1, Jull G, Story I. Clinical tests of musculoskeletal dysfunction in the diagnosis of cervicogenic headache. Man Ther. 2006 May;11(2):118-29. Epub 2005 Jul 18.

Rubio-Ochoa J, Benítez Martínez-J, Lluch E, Santacruz-Zaragoza S, Gómez-Contreras P, Cook CE. Physical examination tests for screening and diagnosis of cervicogenic headache: A systematic review. Man Ther. 2015 Sep 21

Escrito por

Leonardo Nascimento, Ft Msc ETM DO

Fisioterapeuta pela UNICID/SP

Pós graduado em Fisioterapia Ortopédica e Desportiva pela UNICID/SP

Especialista em Terapia Manual e Postural pela Cesumar/PR

Especialista em Osteopatia pela Universidade Castelo Branco/RJ

Osteopata Certificado pela Escola de Madrid

Professor e Coordenador da Escola de Madrid

Mestre e Doutorando em Ciências da Reabilitação – USP

Diplomado em Osteopatia pela SEFO (Scientific European Federation Osteopaths)

É um estudioso da área de palpação e sensibilidade manual tátil no Laboratório de Fisioterapia e Comportamento na Universidade de São Paulo – USP