Qual a acurácia dos métodos palpatórios para a coluna cervical?

Validation of palpatory methods for evaluating anatomical bone landmarks of the cervical spine: a systematic review.
Póvoa LC, Ferreira APA, Silva JG

Objetivo:

O objetivo deste estudo foi revisar sistematicamente a literatura para a validade e/ou acurácia dos procedimentos palpatórios destinados a localizar os pontos de referência  da coluna cervical.

MÉTodos:

Os dados foram extraídos por um revisor principal entre 08 de julho e 08 de agosto de 2014.Os bancos de dados utilizados na pesquisa foram: MEDLINE / PubMed; Bireme; SciELO; Pedro; LILACS; Biblioteca Cochrane e a Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES / Brasil). Foram incluidos os estudos originais que tenham investigado a validação e/ou acurácia dos procedimentos palpatórios para a localização de pontos de referência da coluna cervical, publicados entre 1º de janeiro de 2004 à 8 de Agosto de 2014, em português, inglês, francês e espanhol. Foram excluídos os estudos de revisão sistemática, as metanálises, editoriais, cartas ao editor, resumos, materiais de conferências e estudos de confiabilidade intra e interexaminador dos procedimentos palpatórios da região cervical.
A estratégia de seleção foi dividida em 4 partes: 1ª  - busca do título do artigo pelas palavras chaves simples e combinadas; 2ª  - avaliação do resumo, seguindo os critérios de inclusão e exclusão; 3ª -avaliação do artigo na íntegra, com aplicação dos critérios de inclusão e exclusão; 4ª - aplicação do QUADAS (Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies), por dois revisores independentes, para a avaliação da qualidade metodológica dos estudos selecionados. A avaliação dos revisores classificou a qualidade metodológica dos estudos em baixa, regular e alta qualidade.

RESULTADOS:

A primeira fase da busca resultou em 69.860 títulos, e após a aplicação de todos os critérios de elegibilidade, 5 estudos foram selecionados. De acordo com o QUADAS, 3 estudos apresentaram boa qualidade metodológica e 2 apresentaram qualidade metodológica regular. Considerando os cinco artigos analisados, a população estudada variou entre 30 e 96 participantes com  idades variando entre 20 a 79 anos; uma pesquisa só estudou participantes do sexo feminino, enquanto os demais trabalharam com ambos os sexos e o IMC da população estudada variou de 15,8 a 31,2 Kg/m2. A experiência dos avaliadores dos estudos avaliados variou bastante ( incluindo a forma de classificar a experiência segundo o tempo de formação), bem como o instrumento utilizado como padrão ouro ( RX, US, Fluoroscopio).


DISCUSSÃO:
As reviões sistemáticas prévias (Najam, 2003; Seffinger, 2004; Stochkendahl, 2006; Myburgh, 2008; Salo, 2009) sobre o assunto em questão e similares, demonstraram a fragilidade da comparação dos estudos envolvidos devido à ausência de um padrão ouro para uma avaliação objetiva do nível vertebral palpado e/ou a variabilidade dos testes, terminologia, desenho do estudo e metodologia.
Nesta revisão, verificamos que existem poucos estudos que avaliam a validade dos procedimentos palpatórios manuais para localizar os pontos de referência da coluna cervical. Dos cinco estudos avaliados, a classificação segundo o instrumento QUADA foi: Robinson et al, 2008; Auerbach et al, 2009 e Shin et al, 2011 com boa qualidade metodológica e Arzola et al, 2011 e Gadotti e Magee, 2013 com qualidade metodológica regular.
Nós destacamos a falta de uniformidade a respeito do padrão ouro (teste de diagnóstico ou de referência que melhor avalia uma determinada condição).A radiografia, a tomografia computadorizada e a ressonância magnética são considerados padrão ouro para exames de imagem. Entretanto, nos estudos selecionados, foram usados como padrão ouro, além do RX, a ultrassonografia e o RX com o fluoroscópio como guia.
Os procedimentos palpatórios também diferiram. Alguns estudos se basearam em características anatômicas para localizar os niveis vertebrais, como o processo espinhoso cervical mais proeminente na transição cervicotorácica, ou o tubérculo carotídeo). Enquanto outros usaram as referências anatômicas associadas com testes de mobilidade.
Alguns autores incluiram pacientes obesos, e outros tiveram poucos pacientes nestas condiçoes, o que pode ter afetado o resultado de não haver influência do IMC com a acurácia da localização do nivel vertebral.O mesmo pode ser dito com relação ao fator idade, e asuência de sintomas pois alguns estudos, principalmente os que obtiveram maior acurácia,usaram populações jovens,  e assintomáticas. O que não reflete a nossa prática clínica.
Ainda temos o fator experiência do avaliador. Encontramos o termo avaliador experiente em todos os estudos. Entretanto, vale ressaltar que não há uma uniformidade no que pode ser considerado como avaliador experiente.Será que podemos considerar um avaliador experiente pelo tempo de formação?

CONCLUSÃO:   

Os cinco estudos encontrados mostraram qualidade metodológica variando entre boa e regular. No entanto, notamos que pode haver uma fraca validade externa devido à heterogeneidade da população estudada nesses estudos.


CONTRIBUIÇÃO PESSOAL:

Como terapeutas manuais, a localização acurada dos pontos de referência do local da abordagem terapêutica é condição de grande relevância para um bom diagnóstico e, consequentemente, um tratamento efetivo. O diagnóstico manual basea-se na combinação de palpação (estática e dinâmica), acompanhada de outras abordagens (como testes de mobilidade específicos e clínicos de exclusão). Compreendemos palpação como uma ferramenta que proporciona informações como: localização dos pontos de referência, características do tecido – temperatura, textura, elasticidade dos tecidos moles. Desta forma, a palpação estática da coluna  pode ser utilizada para determinar o posicionamneto das estrutura ósseas, o local de dor e o nível vertebral. Esses instrumentos não são suficientes para diagnosticar uma disfunção ou hipomobilidade ou alteração de mobilidade, mas certamente nos ajuda a ter uma abordagem mais acurada e precisa das estruturas que estamos avaliando. 

J Manipulative Physiol Ther. 2015 May; 38(4):302-10. doi: 10.1016/j.jmpt.2015.04.002. Epub 2015 May 9.

Luciana Cid Póvoa
Osteopata D.O. MRO (Br) , membro do Registro Brasileiro de Osteopatia (RBrO 023)
Especialista em geriatria e Gerontologia pela Universidade Federal Fluminense- UFF
Mestre em Ciências da Reabilitação

Professora do Instituto Brasileiro de Osteopatia -IBO

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