Manipulações lombosacrais em pacientes assintomáticos, o que acontece ou deveria acontecer?
Um estudo muito interessante do Prof Gary Fryer
visou demonstrar os efeitos da manipulação lombosacra na excitabilidade corticoespinal, medida por
potenciais evocados motores (MEPs) usando estimulação magnética transcraniana e
excitabilidade do reflexo espinal – reflexo de Hoffman(reflexo H).
O efeito das técnicas de HVLA no relaxamento
muscular e no controle motor ainda não está claro. Alguns autores relataram
reduções na eletromiografia dos músculos paraespinais lombares (EMG) durante a
fase de flexão-relaxamento da flexão do tronco, enquanto outros relataram
maiores amplitudes de contração após a manipulação do HVLA.
Alguns estudos mostraram transientes (100-400
milisegundos) Respostas reflexas do EMG dos músculos paraespinais após a manipulação
da HVLA lombar mas, a relevância clínica dessas respostas é duvidosa.
Vários estudos relataram redução da atividade
muscular "anormal" após o HVLA, mas muitos desses estudos
apresentaram deficiências, como falta de controles e métodos cegadores e mal
descritos, resultados e dados EMG. É possível que o HVLA possa afetar o
recrutamento motor De diferentes maneiras, dependendo dos sintomas e
comprometimento funcional dos participantes, mas os efeitos de HVLA sobre EMG e
controle motor requerem mais pesquisas.
Dishman et al relataram anteriormente que o
HVLA aplicado na coluna lombar produz uma diminuição significativa na
excitabilidade do neurônio alfa-motor, conforme medido pelo reflexo H. A
atenuação do reflexo foi relatada como transitória, com valores que retornam às
medidas de linha de base 30 segundos após a intervenção. No entanto, esses
estudos não usaram um grupo controle sem tratamento, e os achados foram
debatidos por Suter et al, que atribuíram alterações a esse reflexo do artefato
de movimento durante o procedimento de tratamento.
Poucos pesquisadores examinaram as mudanças na
excitabilidade do córtex motor após a manipulação de HVLA. Em 1 dos 2 estudos,
Dishman et al examinaram o efeito de uma técnica de HVLA lombossacra em MPE
medidos no músculo gastrocnêmio em 24 indivíduos saudáveis. Eles relataram uma
facilitação significativa dos deputados do PE em comparação com a linha de base
para o grupo HVLA, mas não o controle; No entanto, a facilitação retornou aos
níveis basais 5 minutos após a intervenção. Em um estudo posterior, Dishman et
al examinaram os MEP dos músculos do erector espinha lombar de participantes
assépticos após HVLA lombar e também relataram um aumento transitório nos MPEs.
Não está claro como a facilitação transitória do córtex motor pode desempenhar
um papel em um efeito terapêutico atribuível ao HVLA, embora Dishman et al especulem que o HVLA pode fornecer um sinal de feedback proprioceptivo ao
sistema nervoso central para estabilizar o ganho do pool de motoneurônios.
Em um estudo randomizado, controlado e cruzado,
14 voluntários assintomáticos (idade média, 23 ± 5,4 anos, 10 homens e 4 mulheres)
foram medidos para MEP e reflexos H imediatamente antes e após uma intervenção
aleatoriamente.
As intervenções consistiram em HVLA aplicado
bilateralmente à articulação lombosacra e a uma intervenção de controle. Os
participantes retornaram uma semana depois, e os mesmos procedimentos foram
realizados usando a outra intervenção.
Essa é uma forma clássica de randomização
cruzada onde, duplicamos o nosso n com os mesmos participantes do estudo e
sempre devemos respeitar um tempo de wash out ou seja, o paciente deverá ter um
tempo para “limpar”seu corpo dos efeitos do tratamento para servir novamente de
sujeito.
Uma interação significativa de tratamento por
tempo foi encontrada para MEP (F (1,13) = 4,87, P = 0,4), e as análises pos hoc
mostraram que a proporção máxima de MEP / M-onda diminuiu significativamente no
tratamento HVLA (P = .02; tamanho do efeito, 0,68).
Para o reflexo H, houve um efeito significativo
do tempo (F (1,13) = 8,126, P = 0,01) e interação de tratamento e tempo (F
(1,13) = 9,05, P = 0,01), com pós Análises hoc que mostram que os reflexos H
foram significativamente reduzidos após a manipulação HVLA (P = 0,004; tamanho
do efeito, 0,94).
Não
houve mudanças significativas na latência do MEP ou na duração do período de
silêncio.
E o que tudo isso quer dizer?
Que quando realizamos uma manipulação de HVLA
aplicada à articulação lombosacral produzimos uma diminuição significativa na
excitabilidade do reflexo corticospinal e da espinha dorsal porém, nenhuma
alteração significativa ocorreu após a intervenção de controle.
As alterações nos reflexos H foram maiores, sugerindo um maior grau de inibição ao nível da medula
espinhal.
Ou seja, temos um caminho a ser estudado nas
manipulações e sua atividade reflexa!
Por Leonardo Nascimento
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