Manipulações lombosacrais em pacientes assintomáticos, o que acontece ou deveria acontecer?

Um estudo muito interessante do Prof Gary Fryer visou demonstrar os efeitos da manipulação lombosacra  na excitabilidade corticoespinal, medida por potenciais evocados motores (MEPs) usando estimulação magnética transcraniana e excitabilidade do reflexo espinal – reflexo de Hoffman(reflexo H).

O efeito das técnicas de HVLA no relaxamento muscular e no controle motor ainda não está claro. Alguns autores relataram reduções na eletromiografia dos músculos paraespinais lombares (EMG) durante a fase de flexão-relaxamento da flexão do tronco, enquanto outros relataram maiores amplitudes de contração após a manipulação do HVLA.

Alguns estudos mostraram transientes (100-400 milisegundos) Respostas reflexas do EMG dos músculos paraespinais após a manipulação da HVLA lombar mas, a relevância clínica dessas respostas é duvidosa.

Vários estudos relataram redução da atividade muscular "anormal" após o HVLA, mas muitos desses estudos apresentaram deficiências, como falta de controles e métodos cegadores e mal descritos, resultados e dados EMG. É possível que o HVLA possa afetar o recrutamento motor De diferentes maneiras, dependendo dos sintomas e comprometimento funcional dos participantes, mas os efeitos de HVLA sobre EMG e controle motor requerem mais pesquisas.

Dishman et al relataram anteriormente que o HVLA aplicado na coluna lombar produz uma diminuição significativa na excitabilidade do neurônio alfa-motor, conforme medido pelo reflexo H. A atenuação do reflexo foi relatada como transitória, com valores que retornam às medidas de linha de base 30 segundos após a intervenção. No entanto, esses estudos não usaram um grupo controle sem tratamento, e os achados foram debatidos por Suter et al, que atribuíram alterações a esse reflexo do artefato de movimento durante o procedimento de tratamento.

Poucos pesquisadores examinaram as mudanças na excitabilidade do córtex motor após a manipulação de HVLA. Em 1 dos 2 estudos, Dishman et al examinaram o efeito de uma técnica de HVLA lombossacra em MPE medidos no músculo gastrocnêmio em 24 indivíduos saudáveis. Eles relataram uma facilitação significativa dos deputados do PE em comparação com a linha de base para o grupo HVLA, mas não o controle; No entanto, a facilitação retornou aos níveis basais 5 minutos após a intervenção. Em um estudo posterior, Dishman et al examinaram os MEP dos músculos do erector espinha lombar de participantes assépticos após HVLA lombar e também relataram um aumento transitório nos MPEs. Não está claro como a facilitação transitória do córtex motor pode desempenhar um papel em um efeito terapêutico atribuível ao HVLA, embora Dishman et al especulem que o HVLA pode fornecer um sinal de feedback proprioceptivo ao sistema nervoso central para estabilizar o ganho do pool de motoneurônios.

Em um estudo randomizado, controlado e cruzado, 14 voluntários assintomáticos (idade média, 23 ± 5,4 anos, 10 homens e 4 mulheres) foram medidos para MEP e reflexos H imediatamente antes e após uma intervenção aleatoriamente.

As intervenções consistiram em HVLA aplicado bilateralmente à articulação lombosacra e a uma intervenção de controle. Os participantes retornaram uma semana depois, e os mesmos procedimentos foram realizados usando a outra intervenção.

Essa é uma forma clássica de randomização cruzada onde, duplicamos o nosso n com os mesmos participantes do estudo e sempre devemos respeitar um tempo de wash out ou seja, o paciente deverá ter um tempo para “limpar”seu corpo dos efeitos do tratamento para servir novamente de sujeito.

Uma interação significativa de tratamento por tempo foi encontrada para MEP (F (1,13) = 4,87, P = 0,4), e as análises pos hoc mostraram que a proporção máxima de MEP / M-onda diminuiu significativamente no tratamento HVLA (P = .02; tamanho do efeito, 0,68).

Para o reflexo H, houve um efeito significativo do tempo (F (1,13) = 8,126, P = 0,01) e interação de tratamento e tempo (F (1,13) = 9,05, P = 0,01), com pós Análises hoc que mostram que os reflexos H foram significativamente reduzidos após a manipulação HVLA (P = 0,004; tamanho do efeito, 0,94).

 Não houve mudanças significativas na latência do MEP ou na duração do período de silêncio.

E o que tudo isso quer dizer?

Que quando realizamos uma manipulação de HVLA aplicada à articulação lombosacral produzimos uma diminuição significativa na excitabilidade do reflexo corticospinal e da espinha dorsal porém, nenhuma alteração significativa ocorreu após a intervenção de controle.

As alterações nos reflexos H foram maiores, sugerindo um maior grau de inibição ao nível da medula espinhal.

Ou seja, temos um caminho a ser estudado nas manipulações e sua atividade reflexa!


Por Leonardo Nascimento



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