Diagnóstico da Síndrome do Desfiladeiro Torácico, como fazer?

A síndrome do desfiladeiro torácico (TOS - Thoracic Outlet Syndrome) é um diagnóstico inespecífico. Ao empregá-lo, deve-se definir o tipo de TOS como TOS arteriais, venosas TOS, ou TOS neurogênica. Cada tipo tem diferentes sintomas e achados físicos pelos quais os três tipos podem ser facilmente identificados.

Neurogênica TOS (GNT) é de longe o mais comum, compreendendo mais de 90% de todos os pacientes TOS. Arterial TOS é a contabilidade menos comum para não mais do que 1%. Muitos pacientes são erroneamente diagnosticados como TOS "vasculares", um termo impróprio inespecífico, enquanto eles realmente têm GNT.

Arterial TOS é causada por embolia decorrentes da estenose da artéria subclávia ou aneurismas. Os sintomas são os da isquemia arterial e os raios-X revelam quase sempre uma tensão muscular cervical ou primeira costela anómala. Venosa TOS apresenta inchaço do braço, cianose e dor devido a obstrução da veia subclávia, com ou sem trombose. Neurogênica TOS é devido a compressão do plexo braquial  geralmente a partir de músculos escaleno ou cicatrizes secundárias ao trauma no pescoço, ferimentos no pescoço, sendo o mais comum.

Os sintomas incluem parestesia extremidades, dor e fraqueza, bem como dor cervical e dor de cabeça occipital. O exame físico é mais importante e inclui várias manobras provocativas, incluindo rotação do pescoço e inclinação da cabeça, que provocam sintomas na extremidade contralateral; o teste de tensão membro superior, que é comparável à elevação da perna estendida; e sequestrando os braços a 90 ° em rotação externa, que geralmente traz sintomas dentro de 60 segundos.

Quando falamos de testes provocativos temos alguns parâmetros que são muito importantes: sensibilidade, especificidade e vamos explicar brevemente o que cada um deles quer dizer a seguir.

Sensibilidade é quantas vezes o teste será positivo quando o problema estiver presente.

Especificidade é quantas vezes o teste será negativo com a doença ausente.


A partir disso, como devemos conduzir nosso exame de avaliação da TOS?

O primeiro problema é saber se temos ou não uma compressão e para isso precisaremos de testes mais específicos e depois, testes mais sensíveis para determinar o ponto de compressão do desfiladeiro que pode ser na passagem pelos músculos escalenos, na região entre a primeira vértebra torácica, primeira costela e a clavícula (costoclavicular) ou ainda na passagem pelo músculo peitoral menor.

O teste de Hiperabdução (ou Eden - costoclavicular) tem uma sensibilidade de 52 para abolição do pulso radial e 84 para reprodução dos sintomas do paciente e uma especificidade de 90 para abolição do pulso radial e 40 para reprodução dos sintomas.

O teste de Roos (geral) tem uma sensibilidade de 82 a 84 e uma especificidade de 30 a 100 ambos para a reprodução dos sintomas.

O teste de Wright (peitoral menor) tem uma sensibilidade de 70 (abolição do pulso radial) a 90 (reprodução dos sintomas) e uma especificidade de 29 (reprodução dos sintomas) a 53 (abolição do pulso radial).

O teste de Adson (escalenos) tem uma sensibilidade de 50 a 79 para reprodução dos sintomas e uma especificidade de 76 a 100, sendo 89 para a parestesia e 100 para dor.

O teste de pressão supraclavicular (costoclavicular) tem uma especificidade de 56 geral, 85 para parestesia, 98 para dor e 79 para alterações vasculares.

O sinal de Tinel na região supraclavicular tem uma sensibilidade de 46 e uma especificidade de 56.

Gilliard ressalta que para um diagnóstico mais preciso devemos realizar uma combinação de testes para aumentar a nossa precisão diagnóstica e com isso analisou um trabalho que fazia avaliações combinadas dos testes.

Quando temos um total de 5 testes temos as seguintes possibilidades:

- resultado positivo de 2 em 5 testes gera uma sensibilidade de 90 e uma especificidade de 6

- resultado positivo de 3 em 5 testes gera uma sensibilidade de 90 e uma especificidade de 29

- resultado positivo de 4 em 5 testes gera uma sensibilidade de 87 e uma especificidade de 38

- resultado positivo de 5 em 5 testes gera uma sensibilidade de 84 e uma especificidade de 84

Ou seja, devemos utilizar testes sensíveis e específicos para obter um diagnóstico preciso, cada um terá seu momento no exame.

A ciência tem caminhado sempre nesse sentido, quando mais testes utilizamos partindo de um raciocínio de mais especificidade para mais sensibilidade, maior é a precisão diagnóstica.

Vamos praticar?




Por Leonardo Nascimento




Bibliografia

Gilliard et al. Diagnosing thoracic outlet syndrome: contribution of provocative tests, ultrasonography, electrophysiology, and helical computed tomography in 48 patients. Join Bone Spine. 2001; 68: 416-424.

Howard et al. Documentation of brachial plexus compression (in the thoracic inlet) utilizing provocative neurosensory and muscular testing. J Reconstr Microsurg. 2003; 19: 303-312

Lee at al. Doppler Adson's test: predictor of outcome of surgery in non-specific thoracic outlet syndrome. World J Surg. 2006; 30: 291-292

Nord et al. False positive rate of thoracic outlet syndrome diagnostic maneuvers. Electromyogr Clin Neurophysiol. 2008; 48: 67-74

Richard et al. Diagnosis of thoracic outlet syndrome. Jour Vasc Surg. 2007. 46 (3): 601-604

Scott et al. Dynamic Neuromusculoskeletal ultrasound documentation of brachial plexus/thoracic outlet compression during elevated arm stress testing. Hand. 2013. 8 (3): 358-365