Placebo em Osteopatia

O Efeito Placebo  é um fenômeno tão fascinante quanto intrigante e é um desafio para os investigadores nos últimos 50 anos. Recentemente, tem sido definido como "alterações fisiológicas ou psicológicas positivas associadas com o uso de medicações inertes, procedimentos simulados ou símbolos terapêuticos dentro de um atendimento de saúde".

O aumento da investigação científica tem procurado elucidar os mecanismos responsáveis ​​pelos efeitos placebo e determinar como as intervenções inertes podem levar a mudanças positivas nos pacientes. A maioria dos mecanismos de pesquisa placebo foi realizada no contexto da dor experimental e clínica.

As expectativas de melhora dos pacientes, também referidas como "expectativas de resposta", são pensadas como sendo um dos mecanismos centrais responsáveis ​​pelos efeitos placebo.

Técnicas de imagem cerebral estão sendo usadas para explorar as correlações neurofisiológicas dessas expectativas e os mecanismos subjacentes aos efeitos placebo em uma variedade de contextos, incluindo alívio da dor em participantes saudáveis, alívio dos sintomas de depressão e funcionamento motor em pacientes com doença de Parkinson.

Entender estes mecanismos é um passo importante no aproveitamento do efeito placebo no cuidado ao paciente. Devemos compreender como aumentar os benefícios terapêuticos do efeito placebo na prática clínica para aproveitarmos o seu potencial de melhorar significativamente a saúde.

Pesquisas destinadas a elucidar o efeito placebo prometem produzir conhecimentos valiosos sobre as dimensões psicológicas e neurobiológicas da cura. Insights obtidos a partir dessas pesquisas podem contribuir para o desenvolvimento de intervenções clínicas que podem aumentar a eficácia terapêutica dos tratamentos existentes. Experimentos investigando o efeito placebo, no entanto, evocam preocupações éticas legítimas, devido ao uso de decepção.

As principais salvaguardas para assegurar a concepção ética e conduta da pesquisa placebo incluem revisão e aprovação prévia por um comitê de ética de pesquisa independente para determinar que o uso de decepção é metodologicamente necessário e que o protocolo de estudo oferece valor suficiente para justificar os riscos  para os participantes, incluindo o uso de placebo. Para contribuir para a responsabilização pública, os artigos que relatam os resultados de pesquisas utilizando placebos devem descrever uma breve adesão a essas diretrizes de proteção aos participantes.

Como em toda pesquisa clínica, um equilíbrio aceitável deve ser alcançado entre a promoção de conhecimentos valiosos e a proteção dos direitos e bem-estar dos participantes.

Quando um fisioterapeuta fornece uma intervenção de terapia manual para um paciente que apresenta dor e o paciente experimenta um resultado clínico positivo, não podemos responder completamente por que isso ocorre. Continuaríamos a dedicar valioso tempo e recursos financeiros à aprendizagem e melhoria de nossas habilidades em fornecer intervenções em terapia manual se os resultados clínicos relacionados fossem respostas placebo?

Diversos  autores conceituam o placebo como um mecanismo ativo e importante da terapia manual e argumentam que os mecanismos placebo merecem consideração como um componente importante do efeito do tratamento.

Quando utilizamos osteopatia, temos uma avaliação individualizada e com isso pode se afirmar que temos um tratamento centrado na pessoa e não em um conjunto de sinais e sintomas que o paciente pode apresentar.

A avaliação da medicina centrada na pessoa pode ser mais efetivamente alcançada se os tratamentos forem investigados usando "com versus sem" centrada na pessoa ou projetos de estudo integrativo.

No entanto, isso pressupõe que os componentes de uma intervenção integrativa ou centrada na pessoa têm uma relação aditiva para produzir o efeito total. O modelo de aditividade de Beecher assume uma relação aditiva entre o placebo e os efeitos de drogas e, portanto, apresenta uma soma aritmética (efeito + efeito placebo). Até o momento, não foi feita nenhuma revisão avaliando a validade do modelo aditivo, que deve ser questionado.

Em um estudo de revisão um total de 22 revisões e 3 estudos clínicos e experimentais preencheram os critérios de inclusão e os resultados apontam para os seguintes fatores que questionam ativamente o modelo aditivo: interações de vários efeitos, design de ensaios, condicionamento, efeitos e fatores de contexto, fatores neurobiológicos, mecanismo de ação, fatores estatísticos, fatores específicos de intervenção (álcool, cafeína) e efeitos e tipo de intervenção.

Todas, exceto uma das publicações avaliadas, questionavam o modelo aditivo. É necessário um exame mais aprofundado do desenho do estudo. Uma tentativa de uma abordagem mais sistemática orientada para soluções poderia ser uma sugestão para futuras pesquisas neste campo.

Ou seja, devemos mensurar o efeito placebo isolado ou o efeito placebo + tratamento?

Um outro ponto importante quando estudamos o efeito placebo é o efeito Nocebo ou seja, quando uma pessoa é condicionada a esperar uma resposta negativa, ou para antecipar os efeitos negativos de uma experiência.

Esses achados destacam a importância da comunicação eficaz com os pacientes e a influência que a boa ansiedade e o controle da gestão da dor podem ter na melhoria dos resultados do tratamento. O efeito placebo tem sido amplamente pesquisado, mas novos estudos têm demonstrado que nocebo pode ter um efeito maior do que o placebo.

O efeito nocebo é predominante nas interações entre pacientes e profissionais de saúde. Pesquisas demonstraram que, se um paciente considera um profissional de saúde não entender ou acreditar, isso pode causar sofrimento, e o efeito fisiológico pode reduzir o prognóstico do tratamento. Também foi demonstrado que pacientes que estão ansiosos ou esperam dor durante um procedimento, sentem mais dor por causa dessa expectativa negativa.

Hiperalgesia Nocebo é um aumento na percepção subjetiva da dor após um paciente ou sujeito foi submetido a um tratamento inerte, sem qualquer ingrediente ativo. Por exemplo, a sugestão verbal de dor aumentada pode aumentar a experiência de dor e as respostas em áreas cerebrais corticais relacionadas com a dor. Contudo, as alterações nas respostas da dor cortical podem ser secundárias à amplificação mais precoce dos sinais de dor de entrada dentro da medula espinal.

Ou seja, podemos utilizar a informação verbal aos nossos pacientes como placebo para adicionar efeitos ao tratamento ou como Nocebo para catastrofizar sua evolução!

Para testar um possível aumento precoce dos sinais de dor no corno dorsal da medula espinhal, combinamos um paradigma de dor de calor nocebo com imagens de ressonância magnética espinal funcional em voluntários saudáveis.
Descobrimos que a aplicação local de um creme nocebo inerte no antebraço aumentou as classificações de dor em comparação com um creme de controle e também reduziu os limiares de dor no remendo de pele tratada com nocebo.

 No nível neurobiológico, a estimulação da dor induziu uma forte ativação na medula espinhal ao nível dos dermátomos estimulados C5 / C6. Comparando a estimulação da dor sob nocebo a uma estimulação de dor de controle da mesma intensidade física revelou uma atividade relacionada com a dor aumentada no corno dorsal ipsilateral da medula espinal. Importante, a ativação do efeito principal da dor e do efeito nocebo espacialmente sobreposto.

O estudo atual fornece evidência direta de um mecanismo facilitador da dor na medula espinhal humana antes do processamento cortical, que pode ser ativado por manipulações cognitivas, como tratamentos nocebo. E um grande exemplo que temos nos dias atuais de efeito Nocebo são as correlações de dor com os achados clínicos de ressonâncias magnéticas lombosacras ou de joelhos com alterações estruturais onde o profissional da saúde muitas vezes acredita que o tamanho do achado clínico na RM é proporcional ao quadro de dor do paciente e muitas vezes não encontramos essa correlação!


Um estudo em terapia manual que teve como objetivo investigar se a adição de manipulação visceral, a um tratamento padrão de fisioterapia, melhorou os resultados em pacientes com dor lombar. E esse estudo utilizou muito bem o placebo em terapia manual.

Sessenta e quatro pacientes com dor lombar que se apresentaram para tratamento em uma clínica de fisioterapia privada foram randomizados para um dos dois grupos: fisioterapia padrão mais manipulação visceral (n = 32) ou fisioterapia padrão mais manipulação visceral placebo (n = 32).

O desfecho primário foi dor (medida com a Escala de Classificação de Dor Numérica 0-10) às 6 semanas. Os desfechos secundários foram dor às 2 e 52 semanas, incapacidade (medida com o questionário Roland-Morris Disability Questionnaire) às 2, 6 e 52 semanas e função (medida com a Escala Funcional Específica do Paciente) às 2, 6 e 52 semanas.

A adição de manipulação visceral não afetou o desfecho primário da dor às 6 semanas (-0,12, IC 95% = -1,45 a 1,21). Não houve diferenças significativas entre os grupos para os resultados secundários da dor às 2 semanas ou incapacidade e função a 2, 6 ou 52 semanas. O grupo que recebeu adição de manipulação visceral apresentou menos dor do que o grupo placebo às 52 semanas (média 1,57, IC 95% = 0,32 a 2,82).

Os participantes foram cegos adequadamente ao status do grupo e não houve efeitos adversos relatados em nenhum dos grupos.

A manipulação visceral placebo foi utilizada na mesma posição da manobra com as mãos na mesma posição porém, sem tentar mobilizar os elementos conjuntivos viscerais – responsáveis pela mobilidade visceral. Ou seja, realizava o mesmo procedimento, mas sem tração ou tensão nos elementos conjuntivos.

Os resultados sugerem que a manipulação visceral, além de tratamento padrão não é eficaz na mudança de resultados de curto prazo, mas pode produzir melhorias clinicamente vale a pena na dor em 1 ano.



E agora, o que acham do placebo e sua utilização?


Por Leonardo Nascimento




Bibliografia

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