A utilização do teste da artéria vertebral como fator determinante na utilização de um tratamento manipulativo da coluna cervical?

        Em muitas escolas de terapia manual, quiropraxia e osteopatia do mundo temos como fator de eleição para o tratamento manipulativo da coluna cervical um teste da artéria vertebral negativo mas, afinal de contas, esse teste tem boa especificidade, confiabilidade e sensibilidade?

Em 2005, Childs em um artigo publicado na Jospt, uma revista científica muito respeitada, fez uma crítica importante a respeito em sua publicação e afirmou que apesar da existência de diretrizes que defendem procedimentos de rastreio específicos das contra indicações da manipulação na cervical, a pesquisa não suporta a capacidade de identificar com precisão os pacientes em risco de insuficiência verbero basilar com os testes específicos. 

E ainda provoca com um questionamento: "Como é que se avança na ausência de certeza?" Dada a falta de direção clara na literatura científica na ajuda na tomada de decisão, esse comentário discute as incertezas existentes com relação à capacidade de identificar pacientes com risco de VBI (insuficiência verbero basilar). 

Os autores esperam que este comentário acrescente uma perspectiva adicional sobre terapia manual estratégias de tomada de decisão na presença de incerteza.

Essa foi uma das primeiras publicações que mostrou o campo obscuro que estávamos entrando há 10 anos atrás…


Em 2006, Kerry e Taylor, publicaram na Manual Therapy, um artigo em que foi apresentada uma síntese clínica de disfunção arterial cervical para terapeutas manuais que tratam de pacientes com dor e dor de cabeça síndromes cervicais. 

Uma visão geral de insuficiência arterial vertebrobasilar é dado, com referência aos procedimentos de avaliação recomendados pelas diretrizes comumente usados. 

Os autores  sugerem que os elementos de prova prática nos dias atuais são limitados e apresentaram, uma abordagem mais holística baseada em evidências para considerar disfunção da artéria cervical. 

Os autores defendem uma abordagem que considera padrões típicos de dor e progressões clínicos de ambos, insuficiência vertebrobasilar e patologias arteriais da carótida interna. 

Os sinais que devem ser levados em consideração são: vertigens, tonturas, perdas súbitas de consciência, diplopia, disartria, disfagia, ataxia, nausea, visão turva uni ou bilateral e nistagmo, esses sinais são importantes especialmente, quando aparecem quando o paciente movimenta a cabeça em inclinações e principalmente, em rotações.

Os autores sugerem que o exame físico detalhado vai melhorar o raciocínio clínico do terapeuta manual com relação ao diagnóstico diferencial de síndromes de dor cervical, e previsão de reacções adversas graves ao tratamento manipulativo.


E Mitchell em 2007 fez um experimento com Dlopper na artéria vertebral para avaliar as sensibilidade da artéria nos movimentos de rotações vertebrais, o autor relata que a controvérsia relacionada a mudanças na artéria o fluxo sanguíneo associado com a rotação vertebral da coluna cervical e as implicações para a prática profissional ainda é motivo de preocupação para terapeutas manuais. 

O objetivo da revisão da literatura realizada é, em primeiro lugar, para avaliar a evidência atual do fluxo sanguíneo alterado na artéria vertebral na rotação da coluna cervical em pessoas com e sem sinais e sintomas de isquemia vertebrobasilar / insuficiência. Em segundo lugar, nenhum relato, alterações relacionadas no fluxo sanguíneo que podem ter consequências para o indivíduo vai ser discutido para ajudar terapeutas manuais em avaliação de risco pré-tratamento dos pacientes. 

A técnica não invasiva mais comumente usado in vivo para medir o fluxo sanguíneo é eco-Doppler. Dos 88 artigos relevantes recuperados por uma pesquisa sistemática da literatura abrangendo os últimos 50 anos, 20 estudos relataram medição  do fluxo de sangue da artéria vertebral relacionadas com a rotação da coluna cervical. 

Uma análise crítica destes relatórios revelou que não há padronização dos métodos utilizados (amostras heterogêneas, amostras de pequenas dimensões, várias posições de medição e instrumentos, e diferentes partes do VA medido); há consenso de resultados (sem alteração, e uma redução significativa no fluxo sanguíneo contralateral da artéria vertebral, com ou sem insuficiência vertebro basilar); e nenhuma correlação encontrada entre a rotação, o fluxo sanguíneo, e insuficiência vertebro basilar. 

No entanto, esta avaliação é de valor para aumentar o nosso conhecimento sobre os possíveis mecanismos e conseqüências do trauma arterial repetido e de alterações do fluxo sanguíneo relacionados com movimentos de rotação utilizados em terapia manual cervical. Ele destaca, também, a necessidade de cautela na interpretação de medidas de resultados de avaliação de risco pré-tratamento.

Ou seja, o que foi falado em seu outro artigo sobre as rotações foi contrariado nessa revisão e assim caminha a ciência…

Kerry e Taylor em 2008, publicaram na Manual Therapy a respeito das relações com as disfunções da artéria vertebral e sua relações com a terapia manipulativa cervical para alertar os profissionais.

Uma abundância de literatura tem tentado fornecer informações sobre a associação entre a terapia manipulativa da coluna cervical e a disfunção artéria cervical levando a eventos isquêmicos cerebrais. 

Além disso, as orientações específicas foram desenvolvidas para auxiliar os terapeutas manuais no processo de tomada de decisão clínica. 

Apesar disso, continua a haver uma falta de acordo dentro da profissão em muitas questões. Este artigo apresenta um, re-exame crítico da literatura pertinente, com o objetivo de fornecer uma avaliação contemporânea, com base em evidências de áreas-chave em relação aos riscos neurovasculares de terapia manipulativa da coluna cervical. 

A partir de revisões de casos e pesquisas, princípios hemodinâmicos e estudos de fluxo de sangue, os autores sugerem que é atualmente impossível estimar significativamente o tamanho do risco de complicações pós-tratamento; Procedimentos de teste existentes têm utilidade clínica limitada; e uma consideração sobre a associação entre fatores preexistentes de risco vascular, combinado com uma abordagem baseada em sistema de hemodinâmica arteriais cervicais (inclusive do sistema carotídeo), podem ajudar terapeutas manuais na identificação de pacientes em risco.

Ou seja, por mais uma vez os testes não são tão importantes quando a história clínica do paciente!!

 

E mais uma vez Kerry e Taylor publicaram desta vez na Jospt em 2009, um artigo que fornece informações baseadas em evidências a respeito dos eventos cerebrovasculares adversos no contexto da avaliação de terapia manual da coluna cervical. 

Seu objetivo foi facilitar a tomada de decisão clínica durante o diagnóstico e tratamento dos pacientes que apresentam para o terapeuta com a dores cervicocranianas. 

Ao invés de focar em uma visão tradicional de testes premanipulativos como a pedra angular para a tomada de decisão, apresentaram informações sobre o quadro clínico de condições vasculares específicas. 

Além disso, discutiram a avaliação e a dor musculoesquelética na presença de fatores de risco para acidente vascular cerebral. 

Esse raciocínio pressupõe que alguns pacientes que têm resultados clínicos pobres, ou uma resposta adversa grave ao tratamento, podem ser aqueles que realmente apresentem uma patologia vascular sem diagnóstico. 

Os autores ainda, utilizaram dois relatos de casos para demonstrar como incorporar o conhecimento vascular em processos de raciocínio clínico pode influenciar a tomada de decisão clínica.



Sempre que temos várias publicações falando sobre um mesmo tema, temos a necessidade de realizar uma Revisão Sistemática sobre o tema e foi o que fizeram Hutting et al em 2013, na revista Manual Therapy um estudo de revisão sobre a acurácia diagnóstica dos testes pré manipulativos de insuficiência verbero basilar.

O objetivo do teste pré manipulativo vertebrobasilar é avaliar a adequação de fornecimento de sangue para o cérebro, através da compressão da artéria vertebral e é utilizado para provocar o aparecimento dos sinais e sintomas de isquemia cerebral. 


Foi realizada uma pesquisa  nas bases de dados PubMed, CINAHL e EMBASE a partir da data de início até 02 de maio de 2012. Os estudos foram incluídos se eles compararam um teste VBI com um teste de referência, e sensibilidade e especificidade foram relatados ou poderia ser calculado. A qualidade metodológica dos estudos foi avaliada usando QUADAS. Acordo entre colaboradores foi calculada e expressa em percentagem e quantificados por estatística kappa.


Os resultados apresentados informam que das 1.677 citações potenciais apenas 4 estudos foram incluídos, todos de qualidade questionável. A sensibilidade foi baixa e variou de 0 a 57%, especificidade de 67-100%, valor preditivo positivo de 0% a 100%, e valor preditivo negativo 26-96%. A razão de verossimilhança positiva variou 0,22-83,25 ea razão de verossimilhança negativa 0,44-1,40.


E o que os autores concluem com base nesta revisão sistemática de apenas 4 estudos, é que não foi possível tirar conclusões definitivas sobre a precisão do diagnóstico de testes pre manipulativos. No entanto, os dados sobre a precisão do diagnóstico indicam que os testes premanipulativos não parecem válidos no procedimento de triagem.

E agora?

O que podemos perceber com todos esses estudos é que o mais importante é uma boa avaliação dos fatores de risco de insuficiência verbero basilar na anamnese e que a utilização dos testes provocativos apresenta baixa sensibilidade, especificidade e confiabilidade ou seja, não é um fator determinante na utilização ou não de um tratamento manipulativo na coluna cervical.


Bibliografia 

J Orthop Sports Phys Ther. 2005 May;35(5):300-6.
Screening for vertebrobasilar insufficiency in patients with neck pain: manual therapy decision-making in the presence of uncertainty.
Childs JD1, Flynn TW, Fritz JM, Piva SR, Whitman JM, Wainner RS, Greenman PE.

Man Ther. 2006 Nov;11(4):243-53.
Cervical arterial dysfunction assessment and manual therapy.
Kerry R1, Taylor AJ.

Physiother Theory Pract. 2007 Nov-Dec;23(6):303-13.
Doppler insonation of vertebral artery blood flow changes associated with cervical spine rotation: Implications for manual therapists.
Mitchell J1.

Man Ther. 2008 Aug;13(4):278-88. doi: 10.1016/j.math.2007.10.006. Epub 2008 Feb 15.
Cervical arterial dysfunction and manual therapy: a critical literature review to inform professional practice.
Kerry R1, Taylor AJ, Mitchell J, McCarthy C.

J Orthop Sports Phys Ther. 2009 May;39(5):378-87. 
Cervical arterial dysfunction: knowledge and reasoning for manual physical therapists.
Kerry R1, Taylor AJ.

Man Ther. 2013 Jun;18(3):177-82. 
Diagnostic accuracy of premanipulative vertebrobasilar insufficiency tests: a systematic review.
Hutting N1, Verhagen AP, Vijverman V, Keesenberg MD, Dixon G, Scholten-Peeters GG.



Leonardo Nascimento, Ft Msc ETM DO
Fisioterapeuta pela UNICID/SP
Pós graduado em Fisioterapia Ortopédica e Desportiva pela UNICID/SP
Especialista em Terapia Manual e Postural pela Cesumar/PR
Especialista em Osteopatia pela Universidade Castelo Branco/RJ
Osteopata Certificado pela Escola de Madrid
Professor e Coordenador da Escola de Madrid
Mestre e Doutorando em Ciências da Reabilitação – USP
Diplomado em Osteopatia pela SEFO (Scientific European Federation Osteopaths)



É um estudioso da área de palpação e sensibilidade manual tátil no Laboratório de Fisioterapia e Comportamento na Universidade de São Paulo – USP

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