Classificando a Dor Lombar pelos Mecanismos da Dor: O Que Essa Revisão Nos Ensina na Prática Clínica

 Classificando a Dor Lombar pelos Mecanismos da Dor: O Que Essa Revisão Nos Ensina na Prática Clínica

A dor lombar afeta até 80% das pessoas em algum momento da vida. É a principal causa de incapacidade no mundo, gera enormes custos para os sistemas de saúde e continua sendo mal tratada em boa parte dos casos. E o motivo central disso não é falta de técnica. É falta de diagnóstico correto do mecanismo de dor que está por trás do problema.

É exatamente esse ponto que Tedeschi et al. (2025) abordam na scoping review publicada no Journal of Clinical Medicine, intitulada "Classifying Low Back Pain Through Pain Mechanisms: A Scoping Review for Physiotherapy Practice". O estudo analisou a literatura científica buscando critérios clínicos para classificar a dor lombar em três mecanismos principais: dor nociceptiva, dor neuropática e sensibilização central. E os resultados têm implicações diretas para quem trabalha com reabilitação no dia a dia.

Por que classificar pelo mecanismo e não só pela estrutura?

Durante décadas, a abordagem clínica da dor lombar foi dominada por um modelo estrutural-anatômico: encontra-se a hérnia, a artrose, o pinçamento, e trata-se aquilo. O problema é que esse modelo falha sistematicamente em explicar por que dois pacientes com ressonâncias semelhantes têm experiências de dor completamente diferentes — ou por que há pacientes com dor intensa sem nenhuma alteração estrutural identificável nos exames.

A neurociência moderna demonstrou que a dor é um fenômeno neurofisiológico complexo, modulado por processos periféricos e centrais, e que o substrato estrutural nem sempre corresponde à experiência clínica do paciente. Woolf (2011), em artigo seminal publicado no periódico Pain, já havia estabelecido que a sensibilização central é um mecanismo independente de lesão tecidual, capaz de gerar e amplificar dor por conta própria. Nijs et al. (2021), publicando no Lancet Rheumatology, foram além e propuseram uma terminologia atualizada que inclui a dor nociplástica como categoria clínica reconhecida pela IASP — a Associação Internacional para o Estudo da Dor.

Classificar pelo mecanismo não é um exercício acadêmico. É o que permite escolher a intervenção certa para o paciente certo. E essa revisão nos mostra como fazer isso na prática.

Os três mecanismos: como reconhecer cada um?

Dor nociceptiva

É o mecanismo mais simples de compreender. A dor nociceptiva surge quando nociceptores periféricos são ativados por um estímulo mecânico, químico ou térmico — e a resposta do organismo é proporcional a esse estímulo.

Clinicamente, Smart et al. (2012c), em estudo publicado no Manual Therapy, identificaram que esse tipo de dor tem características bem definidas: é localizada, piora com movimentos ou posturas específicas e melhora quando esses fatores são removidos. Não há sinais neurológicos associados — sem disestesia, sem alodinia, sem padrão de irradiação. A relação causa-efeito é clara e previsível. O odds ratio encontrado para identificação correta desse mecanismo foi de 69,79 — o que indica alta acurácia dos critérios clínicos estabelecidos.

Em termos de impacto funcional, é o mecanismo associado aos menores níveis de incapacidade e sofrimento psicológico entre os três. Isso não significa que deve ser ignorado — significa que responde bem a intervenções mecânicas direcionadas, como terapia manual, exercício e correção postural.

Dor neuropática

A dor neuropática surge quando há lesão ou disfunção no próprio sistema nervoso somatossensorial. Os mecanismos envolvidos incluem descargas ectópicas em sítios geradores de impulso anormais, alterações na expressão de canais iônicos e brotamento de fibras Aβ na lâmina II do corno dorsal — o que resulta em ativação de circuitos de dor por estímulos que normalmente seriam inócuos (alodinia).

Os sinais clínicos são característicos: dor em queimação, sensações do tipo choque elétrico, disestesia, parestesia e distribuição que segue padrão dermatomal. O teste de elevação da perna estendida (Straight Leg Raise) positivo é um achado objetivo relevante. Smart et al. (2012b) e Freynhagen e Baron (2009) estabeleceram que ferramentas como o questionário painDETECT e o DN4 têm boa validade clínica para identificar componentes neuropáticos na dor lombar.

Um dado particularmente importante vem de Beith et al. (2011), publicado no periódico Pain: a ressonância magnética apresentou sensibilidade de apenas 73% e especificidade de 43% para detectar envolvimento neuropático. Ou seja, confiar na imagem para diagnosticar dor neuropática é uma aposta ruim. O exame clínico — com boa anamnese e testes neurológicos — é mais confiável do que o exame de imagem para esse fim. Isso precisa ser dito com clareza, porque ainda existe uma cultura clínica que supervaloriza achados estruturais em detrimento da avaliação funcional do sistema nervoso.

Pacientes com dor neuropática apresentam níveis de dor, incapacidade e sofrimento psicológico significativamente maiores do que aqueles com dor nociceptiva. Isso tem impacto direto no prognóstico e na escolha do tratamento — que nesse caso precisa ir além da terapia manual convencional e considerar técnicas neurodinâmicas e, quando indicado, abordagem farmacológica.

Sensibilização central

Este é o mecanismo mais complexo, mais subestimado e, ao mesmo tempo, o mais prevalente nos casos crônicos refratários. A sensibilização central representa uma amplificação do processamento da dor dentro do sistema nervoso central — não uma dor originada na periferia, mas uma dor gerada e sustentada pelo próprio sistema nervoso que está, por assim dizer, com o volume no máximo.

Os mecanismos neurobiológicos envolvem hiperativação dos receptores NMDA no corno dorsal da medula, neuroinflamação, redução da inibição GABAérgica e disfunção das vias inibitórias descendentes. O resultado clínico é previsível: dor difusa, sem território anatômico claro, desproporcional ao estímulo, com hipersensibilidade generalizada, fadiga, disfunção cognitiva e piora por fatores não mecânicos como estresse, privação de sono e estado emocional.

Smart et al. (2012a) desenvolveram um modelo estatístico baseado em agrupamento de sintomas que alcançou sensibilidade de 91,8% e especificidade de 97,7% para identificar sensibilização central — números impressionantes para uma classificação clínica sem biomarcadores laboratoriais. Nijs et al. (2015), publicando no Pain Physician, propuseram um algoritmo clínico stepwise que integra anamnese, exame físico e ferramentas validadas como o Central Sensitisation Inventory (CSI) e o Quantitative Sensory Testing (QST).

Os dados sobre impacto funcional são contundentes: pacientes com sensibilização central apresentam os maiores escores de incapacidade no Roland Morris Disability Questionnaire, os maiores índices de ansiedade e depressão no HADs e a pior qualidade de vida no SF-36 — superando tanto o grupo neuropático quanto o nociceptivo em todas as medidas de sofrimento. Isso significa que esse é o grupo que mais precisa de atenção clínica qualificada — e também o grupo que mais frequentemente recebe tratamentos inadequados porque o mecanismo não foi identificado.

O que muda na prática clínica com essa classificação?

Muito. E aqui está o ponto central que essa revisão coloca na mesa.

Se o clínico não sabe qual mecanismo está tratando, ele vai aplicar a mesma abordagem para todos os pacientes com dor lombar — e vai obter resultados inconsistentes. A terapia manual funciona bem para dor nociceptiva. Não é suficiente para dor neuropática. E pode ser francamente inadequada como abordagem isolada para sensibilização central.

Para a dor nociceptiva, o foco deve ser em intervenções mecânicas: mobilização articular, exercício progressivo, orientação postural. A resposta tende a ser boa e o prognóstico favorável.

Para a dor neuropática, além das técnicas neurodinâmicas — que têm suporte na literatura para modulação da sensibilidade neural — é necessário considerar encaminhamento médico para avaliação farmacológica quando a dor não responde adequadamente à fisioterapia. Nee e Butler (2006) publicaram revisão sobre gestão da dor neuropática periférica integrando neurobiologia, neurodinâmica e evidência clínica que permanece referência na área.

Para a sensibilização central, a abordagem é necessariamente multimodal. A Pain Neuroscience Education — que consiste em ensinar ao paciente como o sistema nervoso processa e amplifica a dor — tem evidências crescentes de eficácia na redução da catastrofização e do medo de movimento. Moseley e Butler, em quinze anos de investigação desse campo, documentaram o impacto da educação em neurociência da dor sobre desfechos funcionais e psicológicos. A terapia de exposição gradual ao movimento, a terapia cognitivo-comportamental voltada para dor e estratégias de regulação do sistema nervoso autônomo são componentes essenciais do tratamento.

Ferramentas que todo clínico deveria conhecer

A revisão destaca ferramentas validadas que permitem classificar o mecanismo de dor de forma mais objetiva. O painDETECT e o DN4 são questionários de rastreio para componentes neuropáticos, com boa sensibilidade e especificidade. O Central Sensitisation Inventory (CSI) é a ferramenta mais utilizada para identificar e quantificar sensibilização central, com pontos de corte estabelecidos e validação em múltiplas populações — Neblett et al. (2015), publicando no Clinical Journal of Pain, documentaram sua capacidade de identificar síndromes de sensibilidade central em amostra de dor crônica ambulatorial. A Tampa Scale of Kinesiophobia (TSK) e a Pain Catastrophizing Scale (PCS) complementam a avaliação dos fatores psicológicos que alimentam o ciclo da dor crônica.

Nenhuma dessas ferramentas é cara. Nenhuma exige equipamento especializado. Todas podem — e deveriam — ser incorporadas à avaliação de rotina de pacientes com dor lombar que não respondem às intervenções convencionais.

Limitações do estudo e o que ainda precisamos

A revisão é honesta sobre suas limitações. Apenas nove estudos atenderam aos critérios de inclusão, o que reduz a generalização das conclusões. A maioria dos estudos tem risco moderado de viés. Há heterogeneidade metodológica considerável entre eles. E poucos estudos utilizaram biomarcadores objetivos, como neuroimagem funcional ou QST, para validar as classificações clínicas.

Isso não invalida as conclusões — mas indica que a agenda de pesquisa nessa área ainda tem muito trabalho pela frente. Em particular, a integração de determinantes sociais de saúde — condição socioeconômica, fatores ocupacionais, suporte social — nos modelos de classificação é apontada pelos autores como uma lacuna importante. A dor é sempre uma experiência contextualizada, e ignorar o contexto social do paciente é uma limitação do raciocínio puramente mecanicista.

O que essa revisão reforça para a osteopatia

A osteopatia, em sua leitura científica contemporânea, opera exatamente sobre essa interface entre sistema nervoso, movimento e função. A avaliação osteopática que não considera o mecanismo de dor predominante está trabalhando às cegas.

Identificar se o paciente tem dor nociceptiva, neuropática ou sensibilização central muda radicalmente o raciocínio clínico e a escolha das técnicas. Não existe uma abordagem manual que sirva para os três mecanismos com a mesma eficácia — e a honestidade intelectual exige reconhecer isso.

O BACPAP Consortium, publicando no Lancet Rheumatology em 2024, com Nijs e colaboradores, apresentou recomendações internacionais e multidisciplinares para classificação fenotípica da dor lombar em nociceptiva, neuropática e nociplástica — consolidando o que essa revisão sintetiza e ampliando o escopo para a prática clínica global.

A maturidade clínica está em saber distinguir esses mecanismos — e adaptar a conduta a cada um deles.

Conclusão

Classificar a dor lombar pelo mecanismo não é uma sofisticação desnecessária. É o mínimo necessário para tratar o paciente certo, com a intervenção certa, no momento certo.

A revisão de Tedeschi et al. (2025) oferece uma síntese prática e clinicamente aplicável dos critérios que permitem fazer essa distinção. A dor nociceptiva é localizada e proporcional. A dor neuropática tem assinatura sensorial específica e instrumentos validados para rastreio. A sensibilização central é difusa, desproporcional e exige abordagem multimodal que vai além do tecido.

Tratar toda dor lombar como um problema mecânico é um erro que a neurociência da dor já não permite mais. E continuá-lo — por inércia clínica, por comodidade ou por falta de atualização — é uma escolha que prejudica diretamente o paciente.

Referências

Tedeschi R, Giorgi F, Platano D, Berti L. Classifying Low Back Pain Through Pain Mechanisms: A Scoping Review for Physiotherapy Practice. J Clin Med. 2025;14(2):412.

Woolf CJ. Central sensitization: implications for the diagnosis and treatment of pain. Pain. 2011;152(3 Suppl):S2-15.

Nijs J, Malfliet A, Nishigami T. Nociplastic pain and central sensitization in patients with chronic pain conditions: a terminology update for clinicians. Braz J Phys Ther. 2023;27(1):100518.

Nijs J, George SZ, Clauw DJ, et al. Central sensitisation in chronic pain conditions: latest discoveries and their potential for precision medicine. Lancet Rheumatol. 2021;3(6):e383-e392.

Nijs J, et al. Nociceptive, neuropathic, or nociplastic low back pain? The Low Back Pain Phenotyping (BACPAP) Consortium's international and multidisciplinary consensus recommendations. Lancet Rheumatol. 2024;6(3):e178-e188.

Nijs J, Apeldoorn A, Hallegraeff H, et al. Low back pain: guidelines for the clinical classification of predominant neuropathic, nociceptive, or central sensitization pain. Pain Physician. 2015;18(3):E333-E346.

Smart KM, Blake C, Staines A, Doody C. Self-reported pain severity, quality of life, disability, anxiety and depression in patients classified with "nociceptive", "peripheral neuropathic" and "central sensitisation" pain. Man Ther. 2012;17(2):119-125.

Beith ID, Kemp A, Kenyon J, Prout M, Chestnut TJ. Identifying neuropathic back and leg pain: a cross-sectional study. Pain. 2011;152(7):1511-1516.

Freynhagen R, Baron R. The evaluation of neuropathic components in low back pain. Curr Pain Headache Rep. 2009;13(3):185-190.

Neblett R, Hartzell MM, Cohen H, et al. Ability of the Central Sensitization Inventory to identify central sensitivity syndromes in an outpatient chronic pain sample. Clin J Pain. 2015;31(4):323-332.

Nee RJ, Butler D. Management of peripheral neuropathic pain: integrating neurobiology, neurodynamics, and clinical evidence. Phys Ther Sport. 2006;7(1):36-49.

Moseley GL, Butler DS. Fifteen years of explaining pain: the past, present, and future. J Pain. 2015;16(9):807-813.

Vlaeyen JWS, Linton SJ. Fear-avoidance and its consequences in chronic musculoskeletal pain: a state of the art. Pain. 2000;85(3):317-332.

Prof Leonardo Nascimento, Ft Msc DO PhD
Fisioterapeuta
Osteopata
Pós-graduado em Fisioterapia Ortopédica e Desportiva pela UNICID/SP
Especialista em Terapia Manual e Postural pela Cesumar/PR
Especialista em Osteopatia pela Universidade Castelo Branco/RJ
Osteopata Certificado pela Escola de Madrid
Professor da Escola de Madrid Internacional
Mestre em Ciências da Reabilitação – USP
Diplomado em Osteopatia pela SEFO (Scientific European Federation Osteopaths)
Doutor em Neurociências e Comportamento - FMUSP
Estudioso da área de palpação e sensibilidade manual tátil no Laboratório de Fisioterapia e Comportamento na Universidade de São Paulo – USP
Colaborador do DO-Touch (American Osteopathic Association)
Coordenador de Grupos de Pesquisa da Escola de Madrid Internacional
Host do Podcast Osteopatia Científica
Revisor de Periódicos de Fisioterapia e Osteopatia