Classificação clínica da deformidades cranianas em crianças
Clinical Classification of Infant
Nonsynostotic Cranial Deformity
Um estudo-piloto prospectivo de coorte transversal de 401
crianças foi realizado para obter valores normativos do crescimento do vault
craniano no primeiro ano de vida. As crianças foram agrupadas em 4 faixas
etárias (grupo 1: 0-3 meses, grupo 2: 4-6 meses, grupo 3: 7-9 meses, grupo 4:
10 meses ou mais). Sete respectivas medidas antropométricas (circunferência
craniana, comprimento, largura, cruzamento sagital e hemicircumferência e
diagonais transcranianas A e B) foram coletadas por um examinador treinado
(U.B.) seguindo um protocolo padronizado previamente definido.
Todos os pacientes atendidos no Departamento de Cirurgia
Cranio-Maxilofacial do Hospital Universitário, Giessen, Alemanha, e
diagnosticados com uma deformidade craniana não-artrite no período de 6 anos
entre maio de 2005 e agosto de 2011 foram incluídos no banco de dados. Dos 2571
pacientes no banco de dados, 1512 pacientes apresentaram deformidade na cabeça,
exigindo tratamento ortográfico clinicamente e atendendo aos critérios de
inclusão para o estudo de classificação. Crianças com diagnóstico de
craniossinostose de sutura prematura ou sem deformidade de cabeça que
necessitaram de tratamento ortográfico clinicamente foram excluídas do estudo.
As medidas antropométricas incluídas na base de dados foram
obtidas utilizando um protocolo padronizado 13, que consistiu em circunferência
craniana, comprimento, largura e diáconos A e B. O Índice Cranial (largura /
comprimento craniano 100) e (CVAI) ( [(diagonal A diagonal B) / diagonal A]
100, onde a diagonal A <diagonal B) foi calculada para cada paciente (Figura
1).
Os dados da avaliação craniofacial inicial foram analisados
estatisticamente e comparados com os dados antropométricos coletados das 401
crianças brancas saudáveis no estudo piloto em valores normais. O CVAI foi
comparado em crianças plagiocefálicas e crianças com plagiocefalia combinada e
braquicefalia. O Índice Cranial foi comparado em crianças com braquicefalia e
plagiocefalia combinada e braquicefalia. Em uma primeira avaliação estatística,
o arranjo dos dados foi descrito. Então, uma análise de cluster foi utilizada
para encontrar um método de agrupamento significativo.
De todo o banco de dados de 2571 crianças, 1512 (58,8%)
crianças (1095 homens [72,4%] e 417 mulheres [27,6%]) preencheram os critérios
clínicos para terapia com capacete ortográfico. Os tratamentos de fisioterapia
foram realizados em 1167 (77,2%) dos pacientes. Uma melhora significativa na
forma craniana devido a esses métodos subjetivamente foi observada pelos pais
em nossa clínica em apenas 63 casos (5,3%). Das crianças com deformidade da
cabeça clinicamente significativa, 24,3% nasceram antes da 37ª semana de
gravidez e, portanto, eram prematuros. A idade média na primeira consulta em
nossa clínica foi de 7,5 meses. A duração média de uma terapia de capacete foi
de 5,7 meses.
De todas as crianças em nosso banco de dados, podemos alocar
claramente 2506 (97,5%) em 1 de 3 grupos: 1535 crianças (61,3%, 498 fevais e
1037 homens) apresentavam apenas CVAI anormal; 229 crianças (9,1%, 72 mulheres
e 157 homens) apresentavam apenas um Índice Craniano anormal; e 742 crianças
(29,6%, 200 mulheres e 542 homens) apresentaram CVAI anormal e índice craniano.
Os 3 grupos foram chamados de plagiocefalia, braquicefalia e grupos combinados
de plagiocefalia e braquicefalia, respectivamente.
A comparação dos dados antropométricos das crianças tratadas
ortoticamente (n = 1512) com as do grupo controle (n = 401) mostrou que no
grupo tratado com plagiocefalia sozinho (n = 878) ou em combinação (n = 527),
83,3% estavam acima da curva normativa 97 percentil para CVAI. Aqueles foram
definidos como gravemente deformados. Além disso, 95,8% das crianças neste
grupo estavam acima do percentil 90. Definimos um CVAI entre os percentis 90 e
97 como deformação moderada e um CVAI entre os percentis 75 e 90 como
deformação leve. Das crianças tratadas com plagiocefalia, 99,1% estavam acima
do percentil 75 (Figura 2).
discussão
É necessário um instrumento confiável para classificar a
plagiocefalia e a braquicefalia não endósticos no diagnóstico e na terapia da
deformidade craniofacial pediátrica. 9,11 Isso deve basear-se em cortes claros e
medidas antropométricas repetitivas para garantir objetividade e alta validade
clínica.13-15 Além disso, a forma craniana deve ser avaliada em relação à idade
e ao sexo, para obter comparabilidade ao trabalho de outros autores.14,15
Vários métodos de classificação foram propostos.6,9 Hutchison et al propuseram
que um Índice Cranial> 93% fosse o corte para a braquicefalia, e uma relação
de comprimento craniano oblíquo de 106% foi utilizada como o corte das
deformidades da cabeça plagiocefálica.16 Não foram propostas diferenças no sexo
nesse estudo. No entanto, a classificação foi baseada em um pequeno número de
crianças, um método de medição diferente e diferentes parâmetros
antropométricos do que os utilizados em nosso estudo.16 Mortenson e Steinbok
avaliaram a aplicabilidade clínica das medidas antropométricas da pinça e a
aparência clínica de seus pacientes. Seus resultados não foram satisfatórios e
eles falaram da necessidade de um instrumento confiável para medir e
classificar as deformidades cranianas. Em 2004, Argenta e cols. Propuseram o
que se tornou um sistema amplamente utilizado que classifica a deformação
craniana não-artrite exclusivamente pela aparência clínica do paciente.6 No
entanto, estudos sobre a confiabilidade deste método demonstraram que ela não
possui valor clínico.11 Loveday e de Chalain descreveram um modelo que definiu
a plagiocefalia significativa como CVAI> 3,5% e um índice local normal entre
75% e 85% .17 No entanto, eles não examinaram os efeitos do sexo ou da idade, e
seu paciente A série era pequena. Todas essas propostas para a classificação da
deformidade da cabeça infantil, no entanto, não se basearam em uma análise
estatística abrangente tendo em conta a "norma".
Com base em quase 2 décadas de avaliação de deformidades
cranianas não-artísticas na Europa 18, nossa classificação baseada em curvas
percentuais do crescimento normal do vaivém craniano durante o primeiro ano de
vida parece fornecer um instrumento seguro de diagnóstico e terapêutica para
profissionais craniofaciais pediátricos. Nossas medidas craniofaciais são
baseadas em exames antropométricos confiáveis com alta validade clínica.13
Propomos cortes de idade e sexo específicos para as definições de deformidades
de cabeça graves, moderadas e leves, bem como uma classificação objetiva de
cabeça de posição deformidades em 3 grupos individuais.
Qualquer recomendação terapêutica para deformidades da
cabeça não sinostótica deve incluir abordagens de fisioterapia e modificações
de cama.19-21 Fazemos tais recomendações quando as crianças têm 4 meses de
idade e quando a deformidade cranio-facial é classificada como "leve"
para "moderada". No entanto, com base em avaliações subjetivas dos
pais em nossa clínica, uma melhoria significativa na forma craniana raramente é
alcançada. O baixo nível de melhoria em nosso grupo pode ser devido a uma
pré-seleção de pacientes. Os métodos de fisioterapia são as recomendações
atuais da Academia Americana de Pediatria para um tratamento inicial das
deformidades da cabeça. A mobilidade cervical é melhorada por esses avanços e,
portanto, eles devem ser implementados antecipadamente.
A apresentação de deformidades graves da cabeça deve levar a
uma terapia ortésica, se o pedido parental for dado, com uma idade mínima de 4
meses.22 Além disso, a eventual melhoria da forma craniana após a fisioterapia,
tratamento manipulador osteopático ou modificações de cama deve ser avaliada e
deve ser avaliada. influenciar a decisão sobre a via terapêutica. É necessário
um acompanhamento cuidadoso e devem ser tomadas medidas para determinar se a
terapia física pode ser suficiente ou se é necessária terapia ortográfica. As
curvas de percentil geradas neste estudo permitem o rastreamento exato do curso
de desenvolvimento da deformidade craniana em todas as dimensões.
Uma boa maneira de adquirir uma avaliação exata da
deformidade craniana é assegurada pela fotografia tridimensional.23 É um método
rápido, independente do examinador e não invasivo para objetivar a forma
craniana.24 As medidas antropométricas com calipers de espalhamento usados em
nosso estudo, no entanto, têm a vantagem de disponibilidade geral, simplicidade
e custo-eficácia.
Na nossa experiência, uma deformidade de cabeça combinada é
a deformidade craniana mais estigmatizante e geralmente requer tratamento
(71,1%). Pelo contrário, apenas 46,8% de todas as deformidades braquicefálicas
foram tratadas. Recomendações para a terapia de capacete ortográfica devem ser
estabelecidas para as deformidades cranianas não sinostóticas (isto é,
plagiocefalia e braquicefalia sozinhas ou em combinação).
BOA REFERÊNCIA PARA ESTUDARMOS AINDA MAIS.
Um forte abraço
Prof. Fellipe Amatuzzi Teixeira, Ft, MsC, DO, PhD
@fellipeamatuzzi
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