Manipulação articular (HVLA): aprendizagem e efeitos

Dentre as técnicas e terapia manual conhecidas, temos a mais famosa delas que é a manipulação articular, o famoso thrust. Esse recurso também é conhecido como HVLA (High Velocity Low Amplitude) ou seja, uma manobra de alta velocidade e baixa amplitude.

Sua utilização compreende o campo da fisioterapia, quiropraxia ou quiropatia e da osteopatia. Cada área utiliza a mesma manobra porem, cada uma com seu raciocínio clinico especifico e finalidades.

Para uma analise dessas manobras de tratamento em primeiro lugar iremos falar sobre a quantidade de força utilizada e seu ensino.

Downie e Vemulpad (2010), realizaram uma revisão sistemática sobre estudos que quantificaram o HVLA na coluna vertebral e seus parâmetros para a sua aprendizagem psicomotora da execução.

Os dados analisados foram força única, força-tempo ou variações de tempo e deslocamento de manobras de HVLA na coluna vertebral tanto em animais, manequins ou bonecos e humanos, e a literatura revisada foi desde 1980 na principais bases de dados.

Foram encontrados um total de 27 estudos com 17 aferindo o impulso como desfecho (13 humanos, 2 em cadáveres e 2 em suínos), 10 estudos demonstraram mudanças na aprendizagem psicomotora quantificados em humanos, manequins ou em dispositivos computadorizados de aferição.

Apesar das diferenças de dados entre os estudos, uma relação entre a pré-carga, pico de força e duração de impulso era evidente. Os resultados de aprendizagem psicomotoras foram reforçados pela aplicação de dados de impulso como uma ferramenta de feedback aumentada.

Aqui consegue se perceber as dificuldades no ensino de um ato psicomotor complexo que envolve ao mesmo tempo, uma sensibilidade fina para pequenos ajustes, um conhecimento biomecânico do paciente e do terapeuta além de uma coordenação motora para a sua execução e desta maneira que ele deve ser ensinado, em sua complexidade!

Para isso, Reed et al (2014), realizaram um estudo para avaliar os efeitos da HVLA no fuso neuromuscular dos músculos paravertebrais lombares antes e após a manipulação.

O estudo foi realizado em gatos anestesiados e os dados foram aferidos a partir da razia dorsal de L6.

E um dado avaliado foi a atividade neuromuscular na fase de pré carga ou seja, momentos antes da realização da manobra e isso mostrou se tão importante quanto a manobra para os efeitos observados no fuso.

A quantidade de carga na manobra não alterou a resposta no fuso de maneira significativa mas, a fase de pré carga sim ou seja, mais um parâmetro deve ser ensinado na coordenação do gesto motor do aluno que aprende a HVLA.

Reed et al (2015) realizou um outro estudo para verificar qual a interferência da biomecânica nas respostas fisiológicas das HVLA.

O parâmetro analisado foi o local de contato para a realização da manobra e se isso interfere nos estímulos que chegam ao Sistema Nervoso Central. O local de contato foi aplicado em 4 locais diferentes (processo espinhoso de L6, lamina articular, processo articular inferior e processo espinhoso de L7) e novamente, a atividade neural foi registrada a partir das raízes dorsais de L6 em um total de 16 gatos anestesiados. 

Em todos os locais de contato a atividade no fuso muscular de L6 foi aumentada. Quando o contato foi realizado em L6, a alteração foi maior do que quando em L7. E o contato em L7 diminuiu significativamente as respostas em L6.

E pode ser perceber que esse estudo mostrou que local de contato para uma HVLA pode ter um efeito significativo sobre os estímulos sensoriais decorrentes de fusos musculares. E aqui temos mais um parâmetro a ser observado no ensino da manipulação.

Reed et al (2015), realizou um terceiro estudo para analisar a direção do impulso manipulativo da HVLA e  novamente com eletroneuromiografia e sua finalidade foi analisar o sentido do impulso e seus efeitos na entrada neural da musculatura próxima, novamente em L6 em 18 gatos anestesiados.

Em estudos anteriores, a direção do impulso foi considerada um componente importante porém, estudos biomecanicos anteriores indicam que essa forca de cizalhamento não é efetivamente transmitida aos tecidos paravertebrais profundos.

Foram escolhidos locais diferentes para a aplicar do impulso: 15 ° e 30 ° medialmente e cranialmente em L6 em 3 repetições com a mesma força de aplicação em todas as ocasiões do experimento.

E as alterações de sentido de impulso não apresentaram nenhuma modificação significativa nos fusos musculares dos músculos avaliados.

E agora quando estivermos em sala de aula, ensinando HVLA, devemos levar em consideraram os aspectos psicomotores do gesto manipulativo, a força pré manipulação, o local de contato manipulativo e a direção do impulso (não apresentou diferença).

Será que ficou mais fácil ou mais difícil aprender a manipular agora?

Bibliografia

Downie AS1, Vemulpad S, Bull PW. Quantifying the high-velocity, low-amplitude spinal manipulative thrust: a systematic review.

J Manipulative Physiol Ther. 2010 Sep;33(7):542-53. doi: 10.1016/j.jmpt.2010.08.001.

Reed WR1, Long CR2, Kawchuk GN3, Pickar JG4. Neural responses to the mechanical parameters of a high-velocity, low-amplitude spinal manipulation: effect of preload parameters. J Manipulative Physiol Ther. 2014 Feb;37(2):68-78. doi: 10.1016/j.jmpt.2013.12.004. Epub 2014 Jan 3.

Reed WR1, Long CR1, Kawchuk GN2, Pickar JG3. Neural responses to the mechanical characteristics of high velocity, low amplitude spinal manipulation: Effect of specific contact site.Man Ther. 2015 Dec;20(6):797-804. doi: 10.1016/j.math.2015.03.008. Epub 2015 Mar 27.

Reed WR1, Long CR, Kawchuk GN, Sozio RS, Pickar JG. Neural Responses to Physical Characteristics of a High Velocity, Low Amplitude Spinal Manipulation: Effect of Thrust Direction. Spine (Phila Pa 1976). 2015 Dec 5. [Epub ahead of print]

Escrito por

Leonardo Nascimento, Ft Msc ETM DO

Fisioterapeuta pela UNICID/SP

Pós graduado em Fisioterapia Ortopédica e Desportiva pela UNICID/SP

Especialista em Terapia Manual e Postural pela Cesumar/PR

Especialista em Osteopatia pela Universidade Castelo Branco/RJ

Osteopata Certificado pela Escola de Madrid

Professor e Coordenador da Escola de Madrid

Mestre e Doutorando em Ciências da Reabilitação – USP

Diplomado em Osteopatia pela SEFO (Scientific European Federation Osteopaths)

É um estudioso da área de palpação e sensibilidade manual tátil no Laboratório de Fisioterapia e Comportamento na Universidade de São Paulo – USP