Na dor lombar a manipulação deve ser específica ou não?
Dentro da osteopatia todos os terapeutas fazem um exame clínico detalhado para a maioria das disfunções da coluna lombar em pacientes com dor crônica, tentando identificar lesões ERS, FRS ou NSR e posteriormente manipular a vértebra alvo especificamente. No entanto, será que existe essa necessidade? Uma manipulação longe da região lombar teria o mesmo efeito? Vale a pena continuar com essa linha de pensamento?
Para nos ajudar a pensar mais a fundo sobre esse tema, recentemente foi publicado um estudo com o seguinte título:
Immediate effects of region-specific and non-region-specific spinal manipulative therapy in patients with chroniclow back pain: a randomized controlled trial.
Phys Ther. 2013 Jun;93(6):748-56. doi: 10.2522/ptj.20120256. Epub 2013 Feb 21.
TEMA: Terapeutas defendem a necessidade de um exame clínico detalhado para decidir qual nível vertebral deve ser manipulado em pacientes com dor lombar . No entanto, não está claro se a manipulação da coluna precisa ser específica para um nível vertebral.
OBJETIVO: Analisar os efeitos imediatos de uma única manipulação da coluna específica da região definida durante o exame clínico versus uma única manipulação da coluna inesespecífica (torácica alta) em pacientes com dor lombar crônica inespecífica para os desfechos de intensidade de dor e limiar de dor pressórico.
PROJETO: Este foi um 2-braço, prospectivamente registrado, estudo randomizado controlado com um avaliador cego.
PACIENTES: Os participantes do estudo foram 148 pacientes com dor lombar crônica inespecífica (com dor duração de pelo menos 12 semanas).
RANDOMIZAÇÃO: O programa de distribuição aleatória foi gerada por um estatístico independente e estava escondido usando consecutivamente numerados, selados, envelopes opacos.
INTERVENÇÕES: Uma única manipulação de alta velocidade foi administrado à região torácica superior dos participantes atribuídos ao grupo de manipulação não-específica e para os níveis lombares dolorosas dos participantes atribuídos ao grupo de manipulação específica (lombar).
MEDIDAS: Intensidade da dor foi medida por um escala numérica verbal de dor que varia de 0 a 10. O limiar pressórico foi medido usando um algômetro de pressão.
LIMITAÇÕES: Não foi possível cegar o terapeuta e participantes.
RESULTADOS: Um total de 148 pacientes participaram do estudo (74 em cada grupo). Não houve perda de seguimento. Ambos os grupos melhoraram em termos de diminuição imediata da dor intensidade; no entanto, não foram observadas diferenças entre os grupos. A diferença entre grupos para dor intensidade e pressão dor limiar eram 0,50 pontos (intervalo de confiança de 95% = -0,10 para 1,10) e -1,78 pontos (95% intervalo de confiança = -6,40 para 2,82), respectivamente. Não foram observadas reações adversas.
CONCLUSÃO: As mudanças imediatas na intensidade da dor e limiar pressórico após uma única manipulação de alta velocidade não diferem em relação técnicas de manipulação não-específicas e específicas em pacientes com dor lombar crônica.
Minha nota: Nosso estudo converge com os resultados positivos de uma revisão sistemática em relação à terapia manipulativa no tratamento da dor lombar, no entanto, esse efeito não é superior a outros tipos de tratamento, como por exemplo, os tratamentos baseados em exercícios. Os resultados do nosso estudo questionam também a necessidade de uma avaliação e tratamento minuciosos que são largamente preconizados pelos principais autores em terapia manual, já que uma manipulação inespecífica foi tão eficaz quanto uma manipulação específica.
Apesar de não haver evidências preliminares sobre o efeito da manipulação em segmentos torácicos para pacientes com dor lombar, há evidências que dão suporte ao uso dessa técnica para o tratamento de outras articulações, como por exemplo, o efeito da manipulação da coluna torácica alta em disfunções na coluna cervical. Esse estudo avaliou o efeito da manipulação na coluna torácica alta na amplitude de movimento da coluna cervical e na redução da intensidade de dor em pacientes que foram manipulados no segmento torácico, e observou uma melhora estatisticamente significante para ambos os desfechos..
Na prática clínica, os resultados desse estudo podem contribuir para uma diminuição no tempo de avaliação e proporcionam aos terapeutas manuais uma opção adicional de tratamento para pacientes com hiperalgia na região coluna lombar. Esses pacientes poderiam receber como primeira opção uma manipulação em níveis distais ao segmento doloroso, uma vez que foi observado que uma manipulação torácica tem um mesmo efeito no alívio imediato da dor. Além disso, essa possibilidade de tratamento proporcionaria um maior conforto ao paciente quando comparado a uma manipulação realizada no segmento vertebral doloroso.
Pontos fortes e limitações do estudo
Todos os cuidados possíveis foram tomados para que esse estudo tivesse o menor risco de viés possível, dentre esses cuidados podemos citar os procedimentos de randomização adequada, alocação secreta, cegamento do avaliador, similaridade ao ponto de partida, análise por intenção de tratamento, entre outros. Esses cuidados foram tomados utilizando um contingente amostral suficiente para que nossas conclusões sejam interpretáveis e válidas. O cegamento do avaliador foi confirmado pelo fato do mesmo não conseguir julgar quais pacientes foram alocados para os grupos de manipulação específica ou inespecífica. Em contrapartida, não foi possível cegar o terapeuta e pacientes devido à natureza das intervenções, o que não elimina o risco de viés devido à impossibilidade do cegamento de terapeutas e pacientes, e portanto, poderia ser interpretado como uma limitação do estudo.
Sugestões para novos estudos
Os resultados desse estudo estão restritos aos efeitos imediatos da manipulação (inferior a 24 horas), porém, não se sabe se esses efeitos possuem sustentação ao longo do tempo. Dessa forma esses resultados precisariam ser validados em tratamentos de longa duração. Os efeitos dessas técnicas poderiam ser analisados pra saber qual os efeitos que as mesmas teriam em pacientes com dor lombar aguda ou subaguda. Outra possibilidade de novos estudos seria analisar o quanto uma manipulação da coluna torácica influenciaria na mobilidade a coluna lombar, o que poderia elucidar um possível mecanismo de ação para a eficácia dessa técnica inespecífica. Além disso, tornam-se necessários novos estudos que tenham como objetivo testar as propriedades de medida (confiabilidade, sensibilidade/especificidade) dos testes palpatórios utilizados por terapeutas manuais na prática clínica.
Ai fica uma pergunta:
Por que ainda é tão difundida a avaliação de ERS, FRS e NSR??? Tradição????
Bons estudos.....
Por Ronaldo Oliveira
Mestre em fisioterapia pela Unicid
Doutorando em fisioterapia pela Unicid
Pós graduado em fisioterapia manipulativa (EBRAFIM)
Link para baixar o artigo: http://ptjournal.apta.org/content/93/6/748.full.pdf+html
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